各位同道，下面由我来和大家一起讨论“超声引导在血管穿刺中的应用”。
众所周知......我敢肯定各位同道在这方面都各自有着丰富的经验。
中心静脉置管技术传统上都采用“盲穿法”，以右侧颈内静脉穿刺为例，它的穿刺径路多达13种。但是都属于盲穿法，这就像盲人探路，在临床实际操作中，会给我们带来很多不方便。
传统的颈内静脉置管多采用胸锁乳突肌三角定位，但如果遇到小儿、或者病人肌肉薄弱的，就会带来一些定位上的困难。
肥胖患者颈部解剖标志不易识别，也是穿刺困难的原因之一。
还有些医生喜欢采用动脉搏动定位的方法，那么在遇到严重休克的病人，动脉搏动微弱，甚至摸不到动脉，也会给实际操作带来困难。
此外，颈部畸形、颈部僵硬、插管部位有外科手术史以及高度驼背，无法平卧等因素也都是穿刺困难的原因。
这是一张横断面的右颈内静脉的解剖变异图，可以看到颈内静脉的走行也是变化多端的，变异率可高达近60%。
从解剖变异的角度上说，颈内静脉的位置变异相当常见。从这张图上可以看到，以右侧颈内静脉为例，只有66%的病人的颈内静脉在理想的动脉外上方，而有18%的病人静脉在动脉的正上方，还有少部分病人的静脉位于动脉的内侧或下方。如颈内静脉不在颈总动脉外侧,那以动脉为标志的穿刺法难于确定穿刺方向,成功率将难以保证。此外，颈内静脉还可随着颈部旋转而移动。这些都给我们的传统盲穿法增加了失误的机率。
由于有了以上所讲的众多影响因素，传统方法下的静脉导管置入可能发生的这些并发症，比如：动脉穿孔、血肿、气胸、血胸、乳糜胸、臂丛神经损伤、心律失常、气体栓塞、导管错位、导管打结、急性脑缺血等等。
有报道作了不同穿刺入路的并发症发生率的统计。大家可以到，无论何种穿刺方法，都有着一定的并发症。举例来说吧，颈内静脉入路，这里对血胸并发症的统计是0，但是在十余年前，我刚参加工作的时候，就在我们苏州地区就发生了这么一例血胸，最后直接导致了患者的死亡，当时给我留下了非常深刻的印象，所以至今我穿刺置管结束后，一定要让静脉血回流一下，以测试导管是否在静脉管腔内。
这张图显示的是误穿动脉后形成的颈部血肿，尤其是需要血液透析的病人，导管很粗，而病人又处于抗凝状态，很容易在误穿动脉后形成颈部血肿。
此外，穿刺针误入动脉，导致动脉损伤,最后导致管腔狭窄，急性脑缺血而致脑梗死的并发症，国内外均有不少报道。
年，我曾经在美国旧金山IARS会议上参加了一个超声在麻醉领域应用方面的workshop。在美国，前几年超声已广泛应用于中心静脉置管，属于一项常规技术。去年，美国哈佛大学与加州大学麻醉系的2医院麻醉科来交流时，谈到超声引导医院已成为了一项操作规范。
那么超声下如何区分动静脉呢？这儿有张对比表，请大家看一下。静脉在超声下呈黑色，管壁相对较薄，无波动，多普勒频谱血流信号连续、低速，随呼吸而变化，按压探头时可被压缩，甚至完全塌陷，在做乏氏运动时管径显著增粗。动脉虽然也是黑色，但有波动，管壁厚，甚至在多普勒频谱上有脉冲式血流信号，有明显峰值。按压探头时不会被压缩，在做乏氏运动时管径不增粗。
这是超声引导中心静脉置管的示意图。
年，Bart等人作了超声引导与传统解剖定位中心静脉置管第一个大样本的临床研究。
在个病例的研究中，超声引导穿刺的穿刺成功率达到了%，一次成功率为78%，穿刺时间平均为9.8秒，误穿颈动脉的概率为1.7%，均大大低于传统穿刺技术。因此认为超声引导穿刺技术将引领中心静脉置管的未来。
超声引导血管穿刺技术，同样也分为平面内技术和平面外技术。
所谓平面内技术，是指针与探头在同一平面内，穿刺过程中可全程观察到针的穿刺路径。也就是我们通常所说的纵切面。
所谓平面外技术，是指针的方向与探头垂直，看到的图像是我们通常所说的横断面。针尖不能很好地显影。
超声引导应用于中心静脉置管主要用于2个方面，一是进针前评估，二是进针过程实时引导。
超声用于进针前评估，主要表现在可以清晰观察静脉走行、直径、宽度、深度、血流情况，有无解剖变异及其周围组织器官解剖位置。其次还可测量穿刺点至静脉的距离。
超声下可清楚地看到动静脉的位置关系。右边这张图的颈内静脉正好位于动脉上方，如果盲穿的话，进针略深就会伤及动脉。
超声下还可以清楚地看到静脉瓣。
这是能量多普勒图像，当探头压迫时，静脉可被压扁。
这是多普勒频谱图像，颈总动脉显示脉冲式血流信号，并可听到呼呼的响声。而颈内静脉显示血流信号连续、低速，随呼吸而变化。
超声下我们可以测量静脉的深度以及静脉的直径。
值得一提的是，超声可以帮助我们排除静脉血栓。在正常静脉，管腔内为无回声，可压闭。如果有静脉血栓的话，超声下显示管腔内有低回声不能被压闭。
超声实时引导下可清晰显示穿刺针的走行情况，可观地看到穿刺针刺入静脉内。避免并发症的发生，提高穿刺的一次成功率。
这张是动态的录像，在横切面显示针尖如何进入颈内静脉，使用的是平面外技术。
这张是在纵切面显示针尖如何进入颈内静脉，使用的是平面内技术。
当针筒回抽有血后，我们可以按照传统的穿刺方法，进行后道工序，包括置入导引钢丝，扩皮，置管，固定等等。
这是钢丝在静脉腔内扫描图像，包括横切面以及纵切面。
这是导管在静脉腔内的扫描图像，导管在超声下显示“双轨征”，左下方这张图上可以清楚地看到导管经过皮下组织进入静脉。
超声引导除了能帮助我们穿刺静脉外，还可以帮助我们进行动脉穿刺，在超声引导下，可以说得上是百发百中的命中率。
超声引导除了能帮助我们穿刺静脉外，还可以帮助我们进行动脉穿刺，在超声引导下，可以说得上是百发百中的命中率。
此外，在穿刺过程中，我们还要注意无菌技术。由于超声探头不可以消*，我们可以将它置入一个无菌手套或鞘内，其中有超声凝胶并且确保没有气泡。然后无菌的凝胶（碘伏）涂在皮肤上，无菌的探头再置于其上。要注意的是在操作过程中，裸露的导线不要接触无菌区。
最后，我们总的来回顾一下超声引导血管穿刺的全过程。首先是患者穿刺部位的消*，然后在无菌的塑料鞘内，挤入有菌的耦合剂，将探头放入鞘内，排除探头与鞘之间的空气，在鞘的外面涂上无菌的耦合剂，然后在超声的引导下进行穿刺。边进针边回抽，直至有血。这是采用的平面外技术。
下面谈一下操作注意事项，穿刺时需保持头低位20度，使静脉充盈。由于穿刺针和超声探头的压迫，静脉容易塌陷,给穿刺带来困难。超声探头应轻轻接触皮肤。若进针已超过静脉深度还未抽吸到血液,即缓慢地边吸边退,直至回抽到血液。
另外要提醒大家的是，静脉具有可压缩性，如果不能压缩，千万不要硬压，因为探头下面很可能是动脉、栓塞的静脉或者淋巴结。因此要保持探头与皮肤的最轻接触。
也许有人认为只要看到了静脉，就不需要讲究穿刺点，对准穿就一切OK了，当然不是。虽然在超声下我们可以看到动静脉的位置，但是穿刺时仍要选择合适的部位和径路进行穿刺，注意避免进针途中损伤神经。在股静脉穿刺置管时，尤其注意要避开股神经。比如，这张图片显示静脉在动脉的下方，这是股神经，如果我们选择这样的穿刺径路就很容易损伤股神经。所以我们穿刺是还是需要掌握一定的解剖关系。
超声引导技术的优点有不少，主要有可以确定目标血管，确定尺寸,位置，明确异常的解剖结构，节约成本，减少穿刺失败率和相关的并发症，减少病人的痛苦和焦虑。
超声介入技术
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