文献参考来源：中华介入放射学电子杂志年5月第9卷第2期
作者：中国抗癌协会肿瘤介入学专业委员会、中国抗癌协会肿瘤介入学专业委员会胸部肿瘤诊疗专家委员会
病理穿刺活检是早期诊断和治疗的关键。当今，经支气管镜活检、经皮穿刺活检技术(percutaneoustransthoracicneedlebiopsy，PTNB)是最常用活检技术。
近年研究结果表明，经支气管镜活检对中心型病灶诊断的敏感度可达80%，对周围型肺癌诊断的敏感度仅为60%左右，而胸部穿刺活检诊断肺癌的总敏感度可高达90%。
随着影像导引设备不断更新、穿刺针的改进，PTNB技术进步并得到广泛临床应用。精准医学时代，肿瘤基因组学推动了分子病理学发展，病理组织亚型分类、分子分型及耐药突变检测等不断丰富病理学内容，使临床需求逐年增大。由此，建立PTNB流程，规范技术操作，加强围手术期管理，提高安全医疗意识，至关重要。
为进一步提高胸部肿瘤PTNB技术水平，加强技术操作和临床管理的标准化和规范化，以便不断适应我国医疗领域发展需求，进一步更新完善了《胸部肿瘤经皮穿刺活检中国专家共识》内容。
经皮穿刺活检
经皮穿刺活检在肺、胸壁、肺门和纵隔肿瘤的诊断、分期和治疗方案制定中起着至关重要的作用。经皮活检针依据其取材原理可分为两大类：抽吸针和切割针。
抽吸针可获取高质量的细胞学标本用于疾病诊断；切割针直径一般大于抽吸针，用于获取组织学标本。依据活检针类型不同，经皮穿刺活检可分为细针抽吸活检(fineneedleaspiration，FNA)和切割针活检(coreneedlebiopsy，CNB)两大类。
影像引导方式
胸部肿瘤经皮活检的影像引导方式包括X线透视、C形臂锥束CT、CT或CT透视、超声、MRI及正电子发射断层显像(PET-CT)。引导方式应根据病灶大小、位置、辨识度、与周围重要解剖结构的关系、可使用的影像设备和操作者技术水平和个人偏好等选择。
1、X线透视
X线透视是传统引导方式，主要用于周围性肺病变和较大病灶的穿刺活检，对病灶周围血管解剖显示欠佳，临床上已经逐渐被CT引导所替代。
2、C形臂锥束CTC
形臂锥束CT也可用于经皮胸部肿瘤活检的影像引导，其优势在于辐射剂量低，可模拟实时引导，但其图像密度分辨率不如常规CT。
3、CT
CT具有很高的空间分辨率和密度分辨率，目前临床应用最广泛。胸部CT扫描可清晰显示病灶大小、形态、位置，以及病灶与肋骨、纵隔、叶间裂和血管的关系，有助于设计安全的穿刺路径，同时早期发现并发症，已成为PTNB优先选择和最常用的引导方式。
4、超声
超声可实时监控穿刺针进针过程、角度和深，可缩短操作时间，减少并发症，对于老年患者或配合度较差患者具有优势，几乎无辐射，通常用于胸壁肿物或者邻近胸壁的周围型肺部病灶活检。增强超声扫描可清晰显示肿瘤供血血管和坏死病灶，有助于减少穿刺活检的假阴性率和并发症发生率。
5、MRI
与其他影像设备相比，MRI具有较高的组织分辨率和多平面成像能力，近实时成像，无辐射。使用呼吸门控技术可以在较短的扫描时间内采集图像，在明确胸部血管结构和引导纵隔、肺门及胸壁肿物活检中有其独特优势。
6、PET-CT
PET-CT引导下经皮肺及纵隔病变活检是一种可行的技术，通过靶向病变的代谢活性情况指导穿刺部位的选择，可进一步提高诊断率。对以往活检结果不明确的患者应用价值更大，同时对于较大肺结节具有较高的检测率，一定程度上弥补了传统影像学的不足。
适应症和禁忌症
1、适应症
?需明确病变性质的孤立结节或肿块、多发结节或肿块、肺实变等；
?支气管镜、痰细胞学检查、痰培养无法明确诊断的局灶性肺实变；
?怀疑恶性的磨玻璃病变；
?已知恶性病变但需明确组织学类型或分子病理学类型(再程活检)；
?疾病进展或复发后局部组织学或分子病理学类型再评估(再程活检)；
?其他如支气管镜检活检失败或阴性的肺门肿块、未确诊的纵隔肿块、怀疑恶性的纵隔淋巴结等。
2、禁忌证
绝对禁忌证
?不可纠正的凝血功能障碍。
相对禁忌证
?严重肺动脉高压；
?解剖学或功能上的孤立肺；
?穿刺路径上有明显的感染性病变；
?肺大疱、慢性阻塞性肺疾病、肺气肿、肺纤维化；
?机械通气(呼吸机)患者，或儿童全麻状态下活检需有麻醉医生配合；
?影像学上考虑肺包虫病，有可能增加过敏风险，为相对禁忌。
手术室及人员配置
开展经皮肺穿刺活检的手术室需具有常规消*设施、供氧系统、吸痰设备、配备心电监护、急救车等设备。经皮穿刺活检应由经验丰富的术者操作或在其指导下完成。涉及人员包括
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1、医生：接受过系统训练，有风险意识，具备临床抢救能力；
2、护士：经验丰富，能够做好术前、术中配合；
3、技师：技术操作熟练，能够配合医护人员做好配合工作，如CT扫描、定位；
4、病理学家在场可提高诊断准确率；
5、麻醉医师:患者配合手术困难时，可考虑请麻醉医师进行麻醉干预，确保手术顺利完成。
技术操作
1、术前评估
术前应详细询问患者病史、用药史、过敏史等，并进行体格检查，注意评估患者心肺功能、配合能力(如屏气呼吸、制动能力)。
影像学检查：术前需胸部增强CT扫描检查明确病灶部位、形态、大小、与周围脏器、血管和神经的关系，设计穿刺入路。疑似包虫囊肿或血管畸形者不宜进行活检，应行胸部CT检查加以确认对于增强CT检查存在困难的(如造影剂过敏)，可考虑采用增强MRI检查。
实验室检查：所有患者术前推荐进行血常规、凝血功能检查、感染筛查(乙型病*性肝炎、丙型病*性肝炎、梅*、艾滋病等)、心电图、血生化、血型检查等，特殊人群建议做血管弹力图。对于合并基础肺疾患(慢性阻塞性肺病、肺气肿等)，推荐肺功能检查，以评估患者的氧合能力和肺功能储备能力。
2、制定活检计划
术前必须再次仔细查阅患者影像学资料，并根据病灶大小、部位、解剖学关系、影像引导方式及工作经验制定活检方案。存在相对禁忌证或病情特殊情况下，建议多学科专家参与讨论。
3、知情同意
术前应充分向患者、患者的近亲属或其委托代理人说明手术的目的、方法、益处、医疗风险和替代医疗方案，并取得其书面同意。
4、术前准备
术前建议给予患者心理疏导和宣教，以减轻患者焦虑紧张情绪；训练患者平静呼吸及术中呼吸配合；术前应常规建立静脉通路，并给予心电监护。
5、麻醉与镇静PTNB
需要患者维持适度的意识水平以便配合手术和监测，常规选择局部麻醉。术前镇静或基础麻醉应在CT定位时，以小剂量、递增静脉给予，避免镇静过度，注意要保持患者足够清醒，能够配合手术完成相关指令。
6、术中操作
（1）选择穿刺点：术前根据CT或其他影像设备先行定位扫描，在避开骨骼、血管、气管等重要解剖结构的前提下，选择最短穿刺路径。
（2）局部麻醉：常规消*铺无菌巾，用1%~2%利多卡因溶液逐层浸润麻醉，根据患者反应、麻醉效果及进针深度，适时调整麻醉剂量。
（3）穿刺及获取标本：以CT引导下穿刺为例，建议采用分步进针法，根据CT定位，先将穿刺针穿刺至壁层胸膜外进行局部麻醉，再将穿刺针置于肺组织内，扫描确认。
（4）同轴技术：应用同轴技术一次穿刺即可多次活检取材，创伤较小。在出现气胸或血胸时，可以利用同轴通道抽吸积气或积血、注射药物等，有助于即刻处理并发症。
7、术中、术后监测
技术操作全程应监测患者的生命体征和血氧饱和度。CT引导下穿刺活检术后，建议即刻行全胸部CT扫描，观察有无气胸、出血、系统性空气栓塞等并发症，必要时进行处理。
无需处理的患者可转运至病房或观察室，监测患者的生命体征和血氧饱和度等，嘱患者尽可能减少任何增加胸腔压力的活动，如咳嗽、说话等。对不能配合患者应加强监护，建议术后24h内完成胸片检查，病情变化者及时复查胸片或胸部CT检查。
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