北京哪些皮炎医院好 http://pf.39.net/bdfyy/bdfzd/210426/8890894.html阿诺德·范德拉尔，阿姆医院的外科医生，专攻腹腔镜手术。他讲述改变了医疗史也改变了世界的27个手术故事。
?FrancescoBongiorni
窒息
世纪性的气管切开术：肯尼迪总统
（荷兰）阿诺德·范德拉尔
李命心译
一个星期五刚下午的时候，在达医院，一名45岁的男子被送入急诊室，他头部有一个裂开的巨大弹伤，血和脑组织正从洞中滴落。其他患者很快被转移到别处。陪同伤者一起进来的众人，全都焦急万分，记者在外面乱转。男人的妻子在担架旁边，脸上溅满了鲜血。伤者被推进了创伤室，门随即关上。只剩他独自一人面对着医生和护士，而他的妻子在走廊里等待。
这位医生是28岁的查尔斯·卡里科，那是他当外科住院医师的第二年，当晚在急诊室值班。他一眼就认出了伤者，躺在他面前满身是血、头上破了一个大洞的男人，正是约翰·肯尼迪总统。他失去了意识，身体正在缓慢地抽动。卡里科看出总统呼吸困难，便掰开他的嘴将呼吸管插入气管。他将一个带有照明灯的钩形器具——喉镜，探向总统的口腔深处，将他的舌头拨到一边，尽可能地打开喉咙，直至看到覆盖气管入口的软骨瓣——会厌。他可以直视位于会厌后方的声带，接着又设法将这根塑料管子挤进两条声带之间。虽然总统还有其他需要注意的伤，但当务之急是为他通气。血液从总统脖子中间的一个小伤口中缓缓流出。门开了，走廊里骚乱不断，当晩值班的外科医生马尔科姆·佩里进入了房间。正如全世界所知，肯尼迪没能活着从创伤室里出来。当晚，总统的遗体被匆匆地空运到华盛医院，在那里，*事病理学家詹姆斯·休姆斯对总统的遗体做了尸检。休姆斯意识到这是一场世纪性的尸检，他不可以犯错误，很多人注视着他的一举一动——那些身着深色西装身份成谜的男人。躺在他面前的不仅仅是一具尸体，也是还原事件真相的关键证据——这关乎国家利益。如果休姆斯发现，所有弹伤来自同一个方向，那么这场枪击可能是一人所为，是一个脑子混乱的疯子的单独行动。但如果子弹来自不同的方向，那么就意味着这肯定是一次多人联合的刺杀行动。然而，从一开始，休姆斯就遇到了问题。X光片上没有显示出子弹，这意味着子弹一定全部穿过了身体，分别在入口和出口留下了伤口，然而他只发现了3处弹伤。其中头部后面的一个小洞和右侧一个较大的洞，明显在一条直线上。第三个小伤口位于背部右侧，正好在颈底部的下方。由于它太小，所以很可能是子弹的射入口。射入口总是小于射出口的，但高速子弹造成的射出口也可能很小。无论是哪种情况，问题在于相应的射出口或射入口在哪里。在尸体上没有找到任何蛛丝马迹。肯尼迪的继任者是副总统林登·贝恩斯·约翰逊。在肯尼迪的遗体被从达拉斯运往华盛顿的同一天，在同一架总统专机上，他宣誓就职。肯尼迪去世一周后，约翰逊总统做出了上任后的首批决定，其一就是成立一个由首席大法官厄尔·沃伦担任主席的审判委员会，以调查枪击案。委员会还对参与抢救肯尼迪的医生提出质疑。委员会的最终报告对公众开放，在互联网上很容易找到医生的证词。以下内容可以从他们的记录中推断出来。在被枪击的8分钟内，肯尼迪医院的急诊室，护士玛格丽特·亨奇利夫和外科住院医师查尔斯·詹姆斯·卡里科参与了抢救，卡里科第一时间进行插管并将呼吸管连接到呼吸机上。就在那一刻，34岁的马尔科姆·奥利弗·佩里进入了房间。和卡里科一样，他注意到总统发生了窒息。他看着总统脖子前方中间的那个小伤口，血液从那里缓缓流出。他只有一瞬间来评估情况并做出决定。总统已经失去意识，但他的胸部却在缓慢地起伏。然而，尽管已经插管，但他的呼吸依然不正常。也许是呼吸管插的位置不对，又或者出了其他问题，可能是气胸（肺组织塌陷）或血胸（血液充满胸膜腔）。总统脖子前面有一个小伤口。是气管的伤口吗？如果卡里科插入的呼吸管在气管中，为什么没有气泡从伤口逸出？如果管子插错了，插到了食管（食道）里该怎么办？这就需要立即采取行动。佩里拿起手术刀进行了气管切开术，顾名思义，就是切开颈部气管，让空气进入肺部。之后就可以将特殊的气管套管插入气管。因为脖子上的小弹伤恰好在他需要做切口的地方——颈部中间，喉结以下，佩里决定就用这个洞进行气管切开术，用手术刀将它在水平方向上向两侧扩大。正因如此，休姆斯才找不到第四个弹孔。在佩里到达之后，1号创伤室迅速挤满了其他医生。在他之后首先到达的是查尔斯·巴克斯特和罗伯特·麦克莱兰，他们当场协助他进行气管切开术。在他们将气管套管插入总统的气管时，接下来到场的两名医生，一名外科住院医生和一名泌尿科医生，分别在两侧放置了一根胸管。这是一根从肋骨之间插入胸壁进入胸腔的塑料管，在发生气胸或血胸时，能够排出肺组织周围的空气或血液。一名麻醉师管理呼吸机，通过心电图监测总统的心脏活动，并在总统的手臂开通静脉通路以输入血液和液体。血液是O型阴性，液体是乳酸盐林格溶液——一种水和矿物质的溶液。神经外科医生威廉·坎普·克拉克检查了总统脑部的损伤。因为当时他正好站在那里，他还被要求从总统嘴里取出呼吸管，以便佩里可以用气管套管代替它。当他取下管子时，克拉克看到总统的喉咙里有鲜血。一根鼻胃管也经过食管插入他的胃中。尽管做了以上这些努力，总统的呼吸也没有改善。一名护士正用纱布用力按着总统头部的伤口，但还是有大量血液流失。医生们看到地板和担架上的血液和脑组织。试图开放气道后，他们发现总统的脉搏停止了。克拉克和佩里立即开始心脏按压，但这导致更多的血液从头部伤口流失。在参与了22分钟的救治之后，克拉克医生最终停止了心肺复苏术，并在当天的下午1点宣布总统死亡。很快，特勤局人员强制带走了总统的尸体，并把尸体运送到医院。达拉斯的医生与*医之间没有交换信息，这导致了关于弹伤的争议，引发了许多固执而旷日持久的阴谋论。佩里以及在达拉斯的1号创伤室的其他10名医生，没有时间把总统翻过来检查他的背部，因此从来没看到他背后脖子下面的伤口和头部后面的伤口。那天下午的惨剧发生后，佩里在临时新闻发布会上被记者包围得水泄不通。他将颈部的创口称为射入伤，导致媒体在总统被暗杀后的前几个小时和几天内，假定有来自前方的一次或多次射击。显然，这完全与逮捕李·哈维·奥斯瓦尔德的理由相悖。这名年轻人在袭击发生后不到一个半小时就被逮捕，并立即被确认为唯一的枪手，尽管他是从总统背后的位置开的枪。紧急医疗援助中的ABC：在紧急医疗援助中，字母表为我们提供了实用的记忆辅助。ABC表达的是所需采取行动的顺序，以使患者的状态在生命危急的情况下稳定下来。A代表气道：气道必须是开放的，否则患者就会在几分钟内窒息死亡。通常需要往患者的口腔和声带之间分别插入呼吸管和气管，这种操作被称为插管。如果出于某些原因这种做法不起作用，必须立即通过颈部前方切开气管，这被称为气管切开术。千万不要犹豫，因为时间就是生命。“当你想到气管切开术时，就去做！”它的紧迫性和拯救性就在于此。B代表呼吸：你必须确保患者的肺能够获得足够的氧气并排出足够的二氧化碳。这可以通过给患者使用呼吸机来实现。血液和外部环境之间的气体交换不足存在导致大脑、心脏和所有其他重要器官无法获得足够的氧气而停止工作的风险，这种症状被称为缺血。在缺氧状态下，肌肉可以维持6个小时，但大脑只能维持4分钟。其次，如果血液中的二氧化碳无法排出，血液的PH值就会下降。酸性血液对器官的损害更大，并且不利于血液循环。这就是C所代表的含义：你必须稳定患者的血液循环，确保他们不会失血至死，并且控制心脏和血压。接下来还有D和E……因此，关于总统死亡的通报与尸检报告不一致，给人一种有所掩饰的感觉。直到第二天早上，休姆斯才打电话给佩里，之后听说了气管上的弹孔。对于他而言，这个信息就是拼图中的最后一块：总统背后颈部下方的弹伤、胸腔内右肺顶部的挫伤，以及佩里所做的气管切口所在的弹孔，三者完全吻合，正如头部的伤口一样符合从背后射击的弹道特征。这意味着总统是从背后中了两枪。这是一场暗杀，而非*变。然而，医院半夜进行的秘密尸检报告，许多人更愿意相信英勇的年轻外科医生下意识的说法，毕竟他在总统还活着的时候亲眼看到了伤口。关于肯尼迪枪弹伤的解释可以在亚伯拉罕·扎普鲁德拍摄的业余电影中找到，多亏了他的秘书，他清清楚楚地记录下了车队行进的过程，也因此拍下了总统被袭的那一幕。扎普鲁德为了获得更好的视野站在了墙上，因为他患有眩晕，秘书在他拍摄时一直抓着他的腿。直到15年后才发布的录像显示了如今尽人皆知的一幅画面：总统头部的碎片在空中飞过，他绝望的妻子杰奎琳爬过行驶中汽车的后盖。总统头部中弹前五秒所拍摄的图像就没那么广为人知了。很少有人注意到，肯尼迪脸部突然间扭曲并双手抓住自己的喉咙，所有人都在微笑并高兴地挥手时总统似乎在窒息。这就是事情的真相。总统头部骇人的伤口是由第三枪引起的。第二枪击中肯尼迪的后背，并斜着从他的声带下穿过气管。这使他无法呼喊或尖叫，没有人注意到他喘不过气。子弹从他的颈部前方射出，击中了坐在他前面的得克萨斯州州长约翰·康纳利的胸部、右手腕和左大腿。这颗子弹因其诡异的轨迹而被称为“魔弹”，又名“沃伦委员会号展品”。然而，扎普鲁德影片所还原的事实表明，子弹的轨迹并没有它看上去的那么奇怪。在这之前的第一枪错过了目标，打伤了观众詹姆斯·塔格的右颊。第一声枪响使得车内的康纳利转身拿起他的帽子，因此他和肯尼迪因第二枪所受的伤都在一条直线上。这条线甚至可以延伸到得州教科书仓库6楼打开的窗户。在窗口的是李·哈维·奥斯瓦尔德或是还有其他人，仍然是个未知数，因为奥斯瓦尔德否认这次行刺，并在两天后被杀身亡。从医学角度来看，究竟发生了什么？这两处弹伤以3种不同的方式威胁了总统的生命。头部的一枪炸掉了右侧大脑的大部分。这部分究竟有多少，具体是哪部分，我们永远不得而知：约翰·肯尼迪的大脑丢失了。但无论大脑的伤口多么可怕，并不一定会致命。大脑右半部的损伤会导致瘫痪（偏瘫）、感觉减退（偏身感觉障碍）或对左侧身体的刺激缺少注意（偏侧空间忽略），或视野左侧视力下降（偏盲）。它还可能导致人格改变（额叶紊乱），无法执行简单的数学任务（失算症），失去对音乐的鉴赏（失乐症）和失去记忆（失忆症）。但说话和理解语言的能力主要位于大脑的左半部分，而更为重要的调节呼吸和意识的区域则远在脑干。因此，虽然脑外伤会使肯尼迪失去作为人的大部分功能，但他的身体很可能会继续存活。头部大量失血也不一定致命。只要心脏能够维持血压，医生就可以通过输液和输血来缓解严重的失血。医院时一定还有足够的血压，因为他的脉搏仍然在跳动。尸检显示没有其他意料之外的内出血。当然，很难在事后讨论当时是否能够阻止脑部敞开的伤口出血。更直接的威胁来自气管的伤口。从气管中枪到卡里科插入呼吸管之间的8分钟内，肯尼迪一直无法呼吸。长时间血氧饱和度不足被称为窒息，是表达难以呼吸的医学术语。它很快就会对大脑和脑干造成损伤，因为在人体所有器官中，它们在缺少氧气的情况下存活时间最短。最初，损伤是可逆的，伤者失去意识并晕倒。之后，损伤不可逆，伤者再也无法恢复意识，但仍然可以自主呼吸，这就是我们所说的昏迷。最后，损伤变得致命，维持生命的系统以及脑干中的意识、呼吸和血压的调节中枢，完全关闭。缺氧所导致的脑干呼吸中枢受损造成了总统在窒息时奇怪的动作。尸检显示肺组织没有塌陷，肺部周围也没有大量血液。因此，如果他们能更早地为总统插管或进行气管切开术，或许就可以挽救他的生命。如今，失去意识的患者在插管之前绝不会被移动，而是先由救护车上的人员将管子插好，因为每一秒都很重要。因此，在一屋子医生都束手无策的情况下，美国第35任总统死于严重失血以及由于气管切开术进行得太晚而无法控制的窒息。诡异的是，美国的第一任总统乔治·华盛顿也死于类似的情况，不过在他的案例中，失血是由他的医生导致的，这位医生还拒绝行气管切开术放任他窒息死亡。华盛顿的私人秘书——托比亚斯·李尔上校，作为目击者详细描述了华盛顿生命中最后的几个小时。年12月13日，星期五，华盛顿因喉咙痛而醒了过来。前一天，他在大雪里骑过马。他声音嘶哑，咳得很厉害，但在这寒冷的冬天，他仍然要前往种植园。当晚，他因高烧而醒来时几乎不能讲话，并开始感到呼吸困难和无法吞咽，变得越来越焦虑。他试着用醋漱口，却差点被呛到。星期六早上，他不顾妻子的强烈反对，命令督察员给他放血。但他并没有感觉好转，于是又叫来了3位医生——詹姆斯·克拉克、古斯塔沃·理查德·布朗和伊丽莎·库伦·迪克。他们给总统放了几次血，16个小时不到就放出了近2.5升血！最终，华盛顿虚弱得无法坐直身体，而坐直身体对呼吸非常重要。到了晚上，他的呼吸变得越来越费力。他的喉部一定是出现了感染，导致会厌肿胀，几乎阻塞了他的气管。这通常会使患者感觉自己随时都有可能窒息而亡，这是一种非常恐怖的体验。虽然已经失去了近一半的血，但华盛顿还保持着相对平静。3个人中最年轻的迪克医生想要进行气管切开术来挽救华盛顿的性命，但克拉克和布朗却认为这么做风险太大，拒绝实施手术。严重的失血和喉部感染造成的窒息使华盛顿筋疲力尽，最终在晚上10点钟去世，享年68岁。在20世纪初期，气管切开术不再是缓解急性呼吸问题所必需的方法，它被插管——通过口腔将呼吸管插入气管——所取代。呼吸管是现代医学中最成功的急救设备之一，它是一种结构简单、质地柔韧的一次性塑料管，直径约1厘米，长30厘米。呼吸管的尾部有一个小气球，一旦管子穿过声带进入气管，气球就会被吹起来，在肺和呼吸机之间产生一个真空气囊，由呼吸管连接。这种方法不仅用于缓解呼吸问题，也用于处理全身麻醉手术期间患者的呼吸。在患者气管中使用呼吸管进行有效插管已成为每台大规模手术的基本操作。在插管不成功，患者面临窒息危险的罕见情况下，气管切开术总可以作为最后的手段。年11月22日那个星期五发生的事件将贯穿马尔科姆·佩里的余生。这一切发生时，他成为一名外科医生仅仅两个月，并为此忙活了好几天。事发后他立即被叫到手术室，为康纳利州长进行手术。两天后，他又一次回到那里，试图控制李·哈维·奥斯瓦尔德的腹腔动脉出血。
BOOK
选自《手术刀下的历史：改变世界的27个真实手术故事》天津科学技术出版社/豆瓣评分8.3
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