桂枝去桂加茯苓白术汤和葛根汤方证分析兼论 [复制链接]

1.太阳病服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

2.太阳病，无汗，而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。

前方病机推测为里湿侵及太阳筋脉、心下、膀胱，笔者暂名之太阳湿病。但利小便，为治湿之法，湿病应脉沉。与痉病脉沉细、伏弦、沉迟相似。《金匮要略·痉湿暍病篇》“夫风病，下之则痉，复发汗，必拘急”是痉病的病因。因而，太阳中风失治误治可以转为痉病，两方证相似并非偶然。

然而为何用方不同？二者脉证所异在“翕翕发热”以及“心下痛”。

翕翕发热本是桂枝证，但此发热，无汗，加之小便不利，热不能外越，或导致水热互结的*疸或结胸。有仲景原文为证，《伤寒论》条“结胸者，项亦强，如柔痉状”，条“若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发*也”，“心下满微痛”者有结胸“心下痛”之象，结胸为水热互结。可见太阳湿病、结胸、痉病、*疸等病之病机有密切关联，并非穿凿。桂枝去桂加茯苓白术汤证确有发*、结胸等水热互结病机，甚至是其发展初期阶段。因此不可用桂枝增其热，而热象不显著，故而亦不用茵陈蒿汤等。

后方气上冲胸是典型的阳虚水饮，关于痉病病机和方药笔者在另文《痉病重识》一文有讨论。

此外，历史上许多注家，认为应是桂枝去芍药加茯苓白术汤，差之毫厘谬以千里，可谓见仁见智。

补充：

桂枝去桂加茯苓白术汤条文的阐释却是千古争议，成无己认为邪气仍在表，因而方用桂枝汤加茯苓白术，而不需去桂。《医宗金鉴》认为应该是桂枝去芍药加茯苓白术汤，柯韵伯认为病不在表而在膀胱，因而无汗、小便不利，应去桂枝。伤寒大家刘渡舟认为水饮内停，故而引起“心下满微痛”，膀胱经表证为水遏阳郁，因此应去走表之桂枝，而以白芍、茯苓、白术、生姜等利水以通阳。