专业综合-呼吸系统-气胸；专业综合-呼吸系统-胸腔积液-血胸；专业综合-呼吸系统-胸腔积液-脓胸；
气胸、血胸、脓胸均属于胸膜疾病；气胸应注意三种分类各自的临床特点，是考试重点之一；血胸和脓胸属于胸腔积液中渗出性胸腔积液的特殊类型，考试中出题几率不大，但应特别注意讲解中★所示处，是相对的难点，也是考试中可能考到的地方。
气胸
一、闭合性气胸★
1.常为肋骨骨折并发症，胸内压仍低于大气压；
2.伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音↓；
3.发生气胸时间较长且积气量少（肺萎陷＜30%），勿需特殊处理，胸腔内的积气一般可在1~2周内自行吸收；
4.大量气胸（＞60%）需进行胸穿抽尽积气，或闭式胸腔引流术，促肺尽早膨胀，并用抗生素预防感染；
二、开放性气胸★
1.负压消失，伤侧肺完全萎陷，丧失呼吸功能；伤侧胸内压显著高于健侧，纵隔向健侧移位，进一步使健侧肺扩张受限；
2.纵隔扑动：开放性气胸时，呼、吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧，影响腔静脉回心血流，引起循环障碍；
3.伤员出现明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀（缺氧）、颈静脉怒张，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者伴有休克；
4.吸吮伤口：伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口；
5.X线胸片：伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵隔移向健侧；
6.急救处理要点：开放性气胸→闭合性气胸；
7.闭式胸腔引流术
（1）适应症：气胸、血胸、胸腔积液、脓胸需持续排出者；
①中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸；
②胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者；
③需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者；
④拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者；
⑤剖胸手术；
（2）方法：
①气胸引流一般在前胸壁锁骨中线第2肋间隙；
②血胸则在腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙；
③包裹性脓胸等根据X线、CT、超声定位确定；
三、张力性气胸★
1.定义：为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进人胸膜腔并积累↑，导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高压性气胸；
2.临床表现：
（1）严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀；
（2）气管明显移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿；
（3）伤侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，呼吸音消失；
（4）不少病人有脉细快，血压↓等循环障碍表现；
3.检查：
（1）胸部X线：胸腔严重积气，肺完全萎陷、纵隔移位，并可能有纵隔和皮下气肿；
（2）胸腔穿刺：有高压气体外推针筒芯；
4.处理：
（1）入院前或院内急救需迅速使用粗针头穿刺胸膜腔减压，并外接单向活瓣装置；
（2）在紧急时可在针柄部外接剪有小口的柔软塑料袋、气球或避孕套等，使胸腔内高压气体易于排出，而外界空气不能进人胸腔；
（3）进一步处理应安置闭式胸腔引流；
血胸
1.血胸：胸膜腔积血；血气胸：血胸与气胸同时存在；
2.来源：（1）肺组织裂伤出血；（2）肋间血管/胸廓内血管损伤出血；（3）心脏、大血管受损破裂；
3.病情演变：血胸→凝固性血胸→感染性血胸→脓血胸；
4.临床表现：
（1）严重程度：①少量→≤0.5L；②中量→0.5~1.0L；③大量→＞1.0L；
（2）循环系统表现：低血容量休克→面色苍白、脉搏细速、BP↓、末梢血管充盈不良等；
（3）呼吸系统表现：胸腔积液→呼吸急促、肋间隙饱满、气管向健侧移位、伤侧叩诊浊音和呼吸音↓，对应X线表现；
5.胸穿抽出血液可明确诊断；
6.进行性血胸的征象★：
（1）持续脉搏加快、BP↓，或虽经补充血容量血压仍不稳定；
（2）闭式胸腔引流量＞ml/h，持续3h；
（3）Hb、RBC和Hct进行性↓，引流胸腔积血的Hb和RBC与周围血相接近；
（4）引流胸腔积血迅速凝固；
7.感染性血胸征象：
（1）有畏寒、高热等感染的全身表现；
（2）抽出胸腔积血1ml，加人5ml蒸馏水，无感染呈淡红透明状，出现混浊或絮状物提示感染；
（3）感染时WBC明显↑，RBCWBC计数比例（R/W）达：1，可确定为感染性血胸；
（4）积血涂片和细菌培养发现致病菌有助于诊断，并可依此选择有效的抗生素；
8.考虑凝固性血胸：闭式胸腔引流量↓，而体格检查和放射学检查发现血胸持续存在的证据；
9.治疗：
（1）非进行性血胸：胸腔穿刺（少量），闭式胸腔引流术（大量）；
（2）进行性血胸：及时开胸探查手术；
（3）凝固性血胸：应待伤员情况稳定后尽早手术，清除血块，并剥除胸膜表面血凝块机化而形成的包膜；
*创伤性窒息
1.创伤性窒息（traumaticasphyxia）：是钝性暴力作用于胸部所致的上半身广泛皮肤、粘膜、末梢毛细血管癖血及出血性损害；
2.病理生理：当胸部与上腹部受到暴力挤压时，病人声门紧闭，胸内压骤然↑，右心房血液经无静脉瓣的上腔V系统逆流，造成末梢V及Cap.过度充盈扩张并破裂出血；
脓胸
1、脓胸（empyema）：是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染；
2、病因：
（1）致病菌多来自肺内感染灶，也可继发于脓*血症或败血症（血行播散）；
（2）致病菌：肺炎球菌、链球菌多（但因抗生素应用，现已少见），耐药金葡菌，大肠杆菌、绿脓杆菌、真菌等；
（3）侵入途径：①直接侵入；②淋巴途径；③血源性播散；
3、病理：
（1）早期：脓液稀薄，含有WBC和纤维蛋白，呈浆液性；
（2）进展：脓细胞及纤维蛋白↑，渗出液逐渐由浆液性转为脓性，纤维蛋白沉积于脏、壁胸膜表面；
（3）晚期：机化纤维组织引起粘连，使脓液局限于一定范围内，形成局限性/包裹性脓胸；
急性脓胸
1、病因：上述；
2、临床表现和诊断：
（1）症状：常高热、脉快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、全身乏力、WBC↑等征象；
（2）体征：患侧语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音↓或消失；
（3）X线：
①患部显示有积液所致的致密阴影；
②若有大量积液，患侧呈现大片浓密阴影，纵隔向健侧移位；
③如脓液在下胸部，可见一由外上向内下的斜行弧线形阴影；
（4）胸穿抽得脓液确诊；
（5）诊断：症状+体征+X线+胸穿；
3、治疗原则：①根据药敏结果选择有效抗生素；②彻底排脓，促肺早日复张；③控制原发感染，全身支持治疗；
慢性脓胸
1、病因：
（1）急性脓胸就诊过迟，未及时治疗，逐渐进入慢性期；
（2）急性脓胸处理不当；
（3）脓腔内有异物存留；
（4）合并支气管或食管屡而未及时处理；
（5）胸膜腔毗邻的慢性感染病灶；
（6）有特殊病原菌存在；
2、病理：
（1）脏、壁胸膜纤维性增厚（特征）；
（2）壁胸膜增厚的纤维板使肋骨聚拢，肋间隙变窄，胸廓塌陷；
3、临床表现和诊断：
（1）症状：有长期低热，食欲减退、消瘦、贫血、低蛋白血症等慢性全身中*症状；
（2）体征：脏壁层胸膜纤维性增厚，肋间隙变质，胸廓塌陷；
（3）X线：与体征一致；
（4）诊断：病史（急性脓胸）+症状+体征+X线；
4、治疗★：
（1）原则：①改善全身情况；②消灭致病原因和脓腔；③尽力使受压的肺复张，恢复肺功能；
（2）手术方式：
①改进引流手术；
②胸膜纤维板剥除术：治疗慢性脓胸（早期）的主要原则之一；
→禁用于：
1°病程长，韧厚的胸膜纤维板与肺组织紧密粘连融合，以致不可能剥除者；
2°肺被压缩时间过久，肺组织已纤维化不能复张；
3°或是肺内有广泛病变、结核性空洞或支气管扩张；
③胸廓成形术；
④胸膜肺切除术；
年执医真题回顾
第二单元
86.男，20岁。突发右侧胸痛伴气短1天入院。体检示右胸叩诊呈鼓音。该患者最可能出现的胸部X线片表现是
A.膈疝
B.气胸
C.少量胸腔积液
D.肺气肿
E.巨大肺大泡
B
年轻男性，突发性胸痛、叩诊鼓音，提示自发性气胸可能性大，详见「一、闭合性气胸」；
========丁香园执考助手========
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