白癜风必须治疗吗 http://pf.39.net/bdfyy/bdfzg/140321/4358191.html分享人
陈卫海
医院心血管内科
一、病情介绍
一般情况
主诉：阵发性头痛1周，加重1天。
现病史：患者1周前开始反复出现头晕头痛，阵发性发作，晨起发作较频繁，无视物旋转，无耳鸣及听力减退，无恶心呕吐，无口齿不清，无四肢乏力，无胸闷胸痛，无心悸，无黑矇晕厥，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，当时未予重视，今患者症状再发，头痛较前剧烈，持续不缓解，遂至当地卫生院就诊，测血压/mmHg，遂至我院门诊就诊，门诊拟“高血压急症”收住CCU监护治疗。
既往史：2年“糖尿病”病史，长期服用“二甲双胍、阿卡波糖”控制，血糖控制不详。否认“高血压”病史，否认“心脏病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史，否认严重外伤、手术及输血史，否认已知食物药物过敏史，长期吸烟：10支/天*20余年，未戒烟，饮白酒3两/天*20余年。
查体
BP/mmHgHRbpmT36.0℃R20次/分
神志清，口角无歪斜，伸舌居中，双侧瞳孔等大等圆，颈静脉无怒张；呼吸音粗，两肺未及干湿性啰音；叩诊心界不大，心率bpm，律齐，心脏各瓣膜区杂音不明显，双下肢无明显水肿，四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性。
心电图
辅助检查
头胸部CT
胸主动脉CTA
二、诊断与治疗
诊断
初步诊断：
高血压急症
2型糖尿病
高脂血症
颈动脉粥样硬化
鉴别诊断：
肾实质性高血压
肾血管性高血压
原发性醛固酮增多症
嗜铬细胞瘤
皮质醇增多症
主动脉缩窄
治疗方案
01
快速降压
心电血压脉氧监护
mg乌拉地尔+NS输液泵维持，0.5-1h内降至SBPmmHg后，减慢滴速。
6小时将SBPmmHg，DBPmmHg。
02
停静脉降压药物改口服降压药
继续心电血压脉氧监护
硝苯地平缓释片30mg#qd
厄贝沙坦氢氯噻嗪片mg#qd
比索洛尔5mg#qd
03
观察调整口服降压药疗效（1周时，血压控制仍然不满意）
硝苯地平缓释片30mg#qd改硝苯地平缓释片30mg#bid
厄贝沙坦氢氯噻嗪片mg#qd
比索洛尔5mg#qd
04
2周时，血压监测血压仍然控制不满意SBPmmHg，DBPmmHg
完善呼吸睡眠监测
治疗调整
硝苯地平缓释片30mg#bid
培哚普利/吲达帕胺1片#qd
比索洛尔5mg#qd
建议夜间侧卧位休息
出院及随访
出院诊断：高血压急症
2型糖尿病
高脂血症
颈动脉粥样硬化
重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征
出院带药：硝苯地平缓释片30mg#bid
培哚普利/吲达帕胺1片#qd
比索洛尔5mg#qd
阿托伐他汀20mg#qn
二甲双胍0.5g#bid
阿卡波糖50mg#tid
出院随访：嘱出院半月心血管内科／高血压专病门诊复诊，复查糖化血红蛋白、肝肾功能、电解质、尿酸、血脂等未见异常。电话随访，诉家庭自测血压，收缩压在-mmHg，舒张压在80-90mmHg，无用药后不良反应。
三、治疗体会及总结
??对于高血压急症患者来说早期快速降压对于减少发生脑血管意外事件非常重要，但是降压速度不能太快，如果短时间内血压急骤下降，有可能使重要器官的血流灌注明显减少，应采取分阶段降压方案：1小时之内血压控制目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%；在随后6小时内将血压降至安全水平，一般为/mmHg。
??首次应用长效降压药物时，药物起效时间相对较长，可能需2周甚至更长时间。
??对于二级以上高血压患者，减压药物选择应初始联合治疗，包括自由联合或者单片复方制剂。
??对于3种及以上降压药物联合应用仍不能有效控制血压时，需查找可能影响血压其他因素，并针对性治疗。
??培哚普利/吲达帕胺作为单片复方制剂，降压效果显著，既有ACEI的抑制RASS效果，又有噻嗪类利尿剂减少容量负荷的效果，并且两者相辅相成，不良反应抵消，协同增强降压效果。
四、专家点评
吴雁鸣
医院心内科
该患者系中年吸烟男，高血压初诊/mmHg，症状不重，住院检查除外继发性高血压后常规多种药物联合治疗，出院后血压控制不佳，后加用培哚普利/吲达帕胺后血压控制达标。引出如下思考：
目前高血压的知晓率、治疗率、达标率仍很低，该中年患者初诊即达/mmHg高位近于高血压危象的水平，一则血压绝对值水平高，二则心超提示左室末径57mm己增大，左房37mm如果按体表面积每平方米2.2cm也是达正常高限。
患者多种药物联合治疗效果不佳，除外药品制剂问题的话，可能与患者合併睡眠呼吸暂停综合征有关，夜间缺氧，产生类似中枢性高血压的效应，常见的ARB、CCB制剂疗效差。后加用培垛普利/吲达帕胺后血压控制达标。培垛普利是唯一能通过血脑屏障的ACEI，对中枢性高血压，效果独特；吲哒帕胺兼具利尿与扩血管双重作用，这是噻嗪样利尿剂的优点。有充分证据表明，培哚普利和噻嗪样利尿剂具备较长半衰期，平稳降压，同时可以降低心血管事件的发生。
对门诊的高血压初诊患者，常规B超肾、肾动脉、肾上腺是常规的检查是有必要的，除外最常见的继发性高血压，如肾性高血压、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤等，如果患者高血压伴高钠、低钾则需考虑原发性醛固酮增多症。本病例给我们做了标准的示范。
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