外伤性血胸

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中医论治心血瘀阻证 [复制链接]

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胸痛、痛有定处。

舌质紫黯,或有瘀点、瘀斑,心悸,脉沉细。

因寒凝、热结、痰阻、气滞等因素,皆可导致血脉瘀滞而为心血痹阻之证。血瘀停着不散,心脉不通,故作疼痛如绞如刺,而痛处不移;气血相关,瘀血痹阻,则气机不畅,而见胸闷,暴怒则气机郁滞,致心胸剧痛;舌紫黯或有瘀斑,脉涩或结代,皆瘀血之候;脉弦主痛证。

一、方剂应用

1.血府逐瘀汤

[组成]桃仁、红花、当归、生地*、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草。

化裁为身痛逐瘀汤,秦艽、川芎、桃仁、红花、甘草、羌活、没药、当归、五灵脂、香附、牛膝、地龙。功用活血行气,祛瘀通络,通痹止痛。主治气血闭阻经络所致的肩痛、臂痛、腰痛、腿痛或周身疼痛,经久不愈。

药加减可成“通窍活血方”,功用活血通窍,主治瘀阻头面的头痛昏晕。胁下有瘀块,属血瘀者,可加郁金、丹参以活血祛瘀,消癌化积。血瘀经闭、痛经者,可去桔梗,加香附、益母草等以活血调经止痛。

活血祛瘀,行气止痛。主治胸中血瘀证。胸痛,头痛日久,痛如针刺而有定处,或呃逆日久不止,或内热烦闷,或心悸失眠,急躁易怒,入暮潮热,唇黯或两目黯黑,舌黯红或有瘀斑,脉涩或弦紧。

血府逐瘀汤是清代王清任创制的著名方剂,全方不仅散血分瘀滞,又善行气分郁结,以化瘀为主,理气为辅,寓行气于活血之中,为气血兼顾之剂。本方的治疗范围较广泛,不仅用于胸痹瘀血,而且可治疗多种瘀血病证,可视为治疗血瘀病证的基本方。[《医林改错》]

2.失笑散

五灵脂、蒲*、醋。

[加减】若气滞较甚,可合金铃子散以行气止痛。兼寒者,加炮姜、小茴香以温经散寒。血虚的月经不调,可与四物汤同用,以加强养血调经之功。

活血祛瘀,散结止痛。主治瘀血停滞。心胸刺痛,脘腹疼痛,或产后恶露不行,或月经不调,少腹急痛等。

古人谓本方用后,病者每于不觉之中诸痛悉除,不觉欣然失笑,故名“失笑散"。本方活血祛瘀止痛效果较好,后世对其运用亦有较大发展,如李时珍说:“失笑散,不独治妇人心痛腹痛,凡男女老幼,一切心腹、胁肋、少腹痛、胀气并治。胎前产后,血气作痛,及血崩经溢,百药不效者,俱能奏功,屡用屡验,真近世神方也。”[《太平惠民和剂局方》]

3.金铃子散

川楝子、延胡索。

[加减】治疗胸胁疼痛,可酌加郁金、柴胡、香附等;脘腹疼痛,可酌加木香、陈皮、砂仁等;妇女痛经,可酌加当归、益母草、香附等;少腹胀气痛,可酌加乌药、橘核、荔枝核等。

疏肝泄热,活血止痛。主治肝郁化火证。心胸胁肋脘腹诸痛,时发时止,口苦,舌红苔*,脉弦数。

肝主疏泄,性喜条达而恶抑郁。若情志失和,则肝气郁结,气机不畅,不通则痛,于是心胸胁肋脘腹等部位,均可因其气滞而发为疼痛。肝气最易受情志变化的影响,故疼痛时发时止。针对以上病机特征,治当疏肝行气

,泻肝火,畅血行。方中川楝子疏肝行气,清泄肝火,为君药。延胡索行气活血,擅长止痛,增强川楝子行气止痛之功,为臣使药。两药合用既可行气止痛,又能疏肝泄热,使气血畅,肝热清,则诸痛自愈。[《太平圣惠方》]

4.补阳还五汤

生*芪、当归尾、赤芍、地龙、川芎、红花、桃仁。

[主治心补气活血通络。主治半身不遂,口眼斜,语言赛涩,口角流涎,小便频数或遗尿不禁,舌黯淡,苔白,脉缓。

中风之后,正气亏虚,不能行血,致脉络瘀阻,筋脉肌肉失于气血之濡养,故见半身不遂,口眼斜;气虚血瘀,舌失荣养,故语言塞涩;气虚不能固摄津液,故口角流涎,小便频数或遗尿不禁;舌脉为气虚血瘀之象。

本方是王清任创制的名方。王氏在前人认识的基础上,明确提出了气虚可以导致血瘀的理论,如其所说:“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀",并提出了补气活血的治疗原则。本方即为补气与化瘀之法结合运用的代表方剂。

本方在用量上,*芪五倍于方中全部活血祛瘀药的总量,说明气虚致瘀应重用补气,轻用活血祛瘀之品;在用法上,补气药宜逐渐递增,并须长期服用,方能奏效。同时,愈后还应继续服用一段时间,以巩固疗效,防止复发。[《医林改错》]

5.疏肝活血方

葛根30g,防风12g,前胡12g,香附15g,枳壳12g,桔梗12g,玫瑰花9g,郁金12g,川芎12g,当归12g,丹参30g,甘草6g。

水煎,每日1剂,早晚分服。

疏肝理气,活血化瘀。

[应用]心绞痛症状疗效:46例中显效16例,改善27例,无效3例,加重0例,总有效率93.2%。心电图5T-T改变疗效:显效12例,改善20例,无效14例,加重0例,总有效率69.6%。

周某,男,66岁,年10月6日初诊。患者因胸闷心慌5年,加重伴胸部胀痛1周入院。既住有高血压病史8年。1周前因情志刺激后出现胸闷心慌加重,胸部胀痛向后背部放射,用硝酸异山梨酣等治疗效果不明显。

现主要表现:胸闷心慌,胸部胀痛,嗳气频繁,胁肋胀满,烦躁不安,失眠多梦,纳差,舌质紫黯有瘀斑,脉弦滑。血压24/13KPa。西医诊断:冠心病心绞痛,高血压病2期,中医诊断:胸痹心痛(气滞血瘀,心脉痹阻)。治以疏肝理气,活血化瘀,通络止痛。逐给予上方加砂仁9g,首乌藤30g。服3剂后胸闷胸痛等症状改善,心慌、胁胀、嗳气等症状好转。仍烦躁不安,失眠多梦,上方再加生龙骨30g,继服6剂,症状改善明显。以上方加减服30剂后诸症消失,无明显不适,心电图大致恢复正常。

冠心病心绞痛属中医胸痹心痛,其病位虽然在心,与脾、肾有关,但与肝关系甚为密切。心主血脉,肝藏血,气的正常疏泄,共同使血液在脉管中运行,营养脏腑组织。肝疏泄正常与否直接影响冠心病心绞痛的发生、发展。若肝失疏泄,肝气郁结,气血运行不畅,即可形成“气留不行,血壅不濡"的胸闷胸痛。其发病心为本病之根,肝为本病之源,气滞血瘀为本病之标,情志失常为本病之诱因,故疏肝理气,活血化瘀是本病常用治法。[*秀玲.疏肝活血法治疗冠心病心绞痛46例,实用中医内科杂志,,14(1):33]

6.加味丹参饮

丹参30g,檀香5g,砂仁9g,瓜萎30g,川芎10g,延胡索10g。阳虚阴盛者,加附子10g,桂枝10g;气阴两虚者,加人参5g,麦冬15g。

[用法】水煎,每日1剂,早晚分服。

化瘀祛痰,理气宣痹。

治疗组38例用药后,显效20例,有效16例,无效2例,总有效率为94.74%。

李某,男,58岁。患者于年11月20日以阵发性心前区疼痛2年为主诉就诊。两年来,间断出现心前区疼痛,持续时间约2~5分钟,向左腋下及左上肢放射,常因劳累而诱发,休息或含硝酸甘油片可以缓解,伴心悸、胸闷、气短等症状,活动后加剧。心电图提示:窦性心律90/分,频发房性早搏,心肌供血不足。查体:血压18/10.5kPa,心率88/分,律不齐,心浊音界无扩大,两肺无干湿哱音,双下肢无水肿。诊断为冠心病心绞痛、心功能II级。服硝酸异山梨酣片10mg,每日3次;加味丹参饮,每日1剂,水煎服。一周后心前区疼痛明显减轻,1个月后心前区疼痛、心悸、胸闷、气短诸证消失,心电图恢复正常。随访半年,病情未再发作。

心绞痛是冠状动脉供血不足,心肌短时急剧缺血缺氧引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床症候群。隶属中医胸痹范畴。病机多为本虚标实。虚为阴阳气血不足,实为寒凝气滞、血瘀痰阻,致使“心脉痹阻不通”而发为本病。治疗先祛其邪,后扶其正,方以化瘀祛痰,理气宣痹为主,使瘀通浊消,气血畅达,心脉畅通,痛自消矣。加味丹参饮以丹参、川芎、延胡索活血化瘀、畅通心脉为主,配以瓜萎、檀香、砂仁宽胸理气,化浊宣痹而止痛。本方药简意陔,效专力宏,也可在辨证基础上酌加一、二味中药兼顾他证,每每收到良好疗效。[孙书芬.加味丹参饮治疗冠心病心绞痛临床观察河南中医药学刊,,17(2):23]

7.膈下逐瘀汤

桃仁10g,牡丹皮6g,丹参20g,红花10g,红参10g,枳壳6g,延胡索10g,当归10g,川芎10g,香附6g,赤芍10g,乌药6g,甘草6g。

水煎,每日1剂,早晚分服。2周为1个疗程,连续服用2个疗程。

活血化瘀,理气止痛。

【应用]38例患者,显效10例,有效18例,无效10例。

冠心病心绞痛属中医学“胸痹”“心痛”范畴,其基本病机为本虚标实,本虚指气血阴阳之虚,标实指气滞血瘀、痰湿寒凝等导致心脉痹阻,心失所养引发心痛。正如《灵枢·五邪》篇所指“邪在心,则病心痛”。本病治当活血化瘀,理气止痛。隔下逐瘀汤为王清任逐瘀五方之一,功效重在行气活血,化瘀止痛。方中川芎、丹参、桃仁、红花活血化瘀行气止痛为君药,当归、赤芍、牡丹皮为臣药,均有养血活血通络之功效。桃仁配红花活血而不伤血,善止心腹痛,佐以延胡索、香附、乌药、枳壳行气活血化瘀止痛,配人参补益心气,使气旺血行络脉通畅。

药理研究表明,人参能改善心肌缺血代谢,减少心肌耗氧量,抑制氧自由基的产生。川芎、丹参具有明显扩张冠状动脉作用可抑制心肌成纤维细胞胶原分泌与细胞增值,可能有钙离子阻滞作用,膜稳定作用。可明显改善血液流变性,降低血管阻力,抑制血小板聚集和释放,提高纤溶酶活性,促进纤维蛋白溶解,改善微循环。增加血氧灌注,缓解心绞痛。[张艳华肠下逐瘀汤治疗冠心病心绞痛38例.时珍国医国药,,16(1):45]

8.丹参活血汤

丹参、川芎各30g,红花、桃仁、降香、枳壳、延胡索、川楝子各15g,赤芍、牡丹皮各12g,生地*10g,三七粉(冲服)5g。

[加减】兼有脉结代者加人参10g,麦冬15g;心阳不振,四肢厥冷加桂枝、附子各6g,痰浊痹阻加瓜萎30g,心阳虚加*芪15g,头眩晕加钩藤、天麻各15g。

水煎,每日1剂,早晚分服。

活血化瘀,行气止痛。

【应用]66例患者,显效27例,有效36例,无效3例,总有效率95.45%。

李某,女,62岁。平素喜食肥甘厚味,因劳累及生气突发心前区疼痛30分钟就诊。患者心前区疼痛,面色苍白。查心率76分钟,血压20/12kPa。心电图提示:广泛胸壁心肌缺血。诊断:冠心病心绞痛。

中医诊断:胸痹、心痛。处方:丹参、川芎各30g,红花、桃仁、降香、枳壳、延胡索、川楝子、*芪各15g,赤芍、牡丹皮各12g,生地*、郁金各10g,三七粉(冲服)5g。水煎服,每日1剂。同时给予吸氧,口服硝酸异山梨酣、双啼达莫等药,静脉滴注极化液。苁次日起心电图5T-T改变没有进一步加重,症状逐渐减轻,服中药15天后,心电图无缺血改变,继续加减服汤药15天,病情稳定出院。

冠心病心绞痛属"胸痹”“心痛"范畴,中医认为本病为本虚标实之证,因寒邪内侵,饮食不节,情志内伤,肝肾亏虚,导致痰阻、血瘀、气滞、寒凝,使胸阳痹阻,气机不滞,心脉挛急或闭塞而发为心痛。本方遵血府逐瘀汤化裁,重用丹参活血宣通心脉为君;佐以红花、桃仁、赤芍、川芎、三七粉共奏活血祛瘀之效;川芎、延胡索行气,助活血祛瘀之功;降香、枳壳一升一降开胸行气,调整气机;生地*凉血清热,使祛瘀而不伤阴血。以上诸药合用共奏活血化瘀,通脉止痛之功。

药理研究认为丹参具有缓解冠状动脉痉挛,改善心肌供血,抑制血小板聚集,降低血液黏滞性的作用;川芎、红花、桃仁等活血化瘀中药具有增加心脏血流量,促进阻塞处侧支循环的建立,降低血液黏稠度,改善心肌微循环,缓解心肌缺氧状态的作用。诸药配伍,具有活血化瘀,行气止痛功效。临床用本方加减配合西药常规治疗取得明显治疗效果。[张欣丹参活血汤治疗冠心病心绞痛66例。陕西中医,,25(7):]

9.丹参饮合四君子汤加减

【组成]丹参、山楂各30g,人参、白术、郁金、麦冬各10g,水蛭、五味子各6g,檀香5g,茯苓15g。

水煎,每日1剂,早晚分服。

补气活血,化瘀止痛。

50例患者,显效21例,有效26例,无效3例。

【体会]冠心病心绞痛属中医学胸痹心痛范畴,多属本虚标实。发作期以标实为主,突出表现为血瘀,缓解期以本虚为主,表现为心、脾、肾气血阴阳之不足,尤以心气虚为突出。治疗时若只注重标实,攻伐瘀血、痰浊,则疗效多不显著,只有抓住本虚这个根本病机,标本兼顾,方能获良效。

方中丹参、檀香、山楂、郁金、水蛭活血化瘀止痛;人参大补元气、振奋心阳;自术、茯苓健脾补气;麦冬、五味子敛气养阴。诸药共奏补气活血,化瘀止痛之功效。

药理研究证明,人参、麦冬能对抗心律失常,改善心肌功能。丹参、檀香、山楂有改善微循环,增加冠状动脉血流量的作用。郁金能防止自由基对心肌的损害。水蛭能降低血黏度,抑制血小板聚集。临床观察,丹参饮四君子汤加减治疗冠心病心绞痛疗效显著。[王*丹参饮合四君子汤加减治疗冠心病心绞痛50例实用中医药杂志,,18(12):11]

10.补阳还五汤

*芪60g,桃仁12g,红花12g,川芎15g,赤芍15g,当归15g,地龙10g。

阳虚倦怠,四肢欠温,胸闷气短重者,*芪加量至90g,桂枝15g;胸闷,胸痛重者加郁金1Og,延胡索6g,檀香9g;血瘀重者加丹参30g,三七粉3g;痰湿重者加瓜萎30g,半夏12g;阴虚明显者减*芪30g,加北沙参15g,麦冬12g,*精10g。

每日1剂,每剂水煎2次,药汁合并浓缩至m1,每日早、中、晚3次服用。停用西药,发作临时服硝酸甘油。

补气、活血、通络。

心电图疗效显示治疗显效15例,有效26例,无效5例,加重2例,总有效率为85.42%。缓解心绞痛显示显效18例,有效25例,无效4例,加重1例。总有效率为89.58%。改善临床症状显示心悸有效率89.67%,胸闷有效率91.73%,气短有效率93.84%,乏力有效率为87.41%。

刘某,男,60岁,心前区疼痛反复发作6年,曾在本院做心电图检查显示:冠心病。服用中西药物治疗。近1周来由于家务操劳过度,胸痛发作频繁,疼痛时间每次持续3~5分钟,胸痛呈压梓样感觉,胸痛放射至右肩部,并有头痛、双手麻木症状。查体:血压16/10kPa,心率86/分,律齐。心电图检查:前壁心肌缺血,舌淡青紫,苔薄白,脉沉紧。中医辨证:胸痹,气虚血瘀型。西医诊断:冠心病,不稳定型心绞痛。入院观察。给予补阳还五汤每日1剂,分3次服。心绞痛发作时给硝酸甘油舌下含服,其他西药停服。服5剂后心绞痛明显缓解,心电图示:心肌缺血明显减轻。15剂后心绞痛基本痊愈,心电图示:心肌劳损。

补阳还五汤出自清代王清任的《医林改错》,由*芪、当归、赤芍、地龙、川芎、桃仁、红花组成,功效为补气、活血、通络。药理研究表明:该方具有抗凝,溶栓,改善血液流变学,改善微循环,降血脂等作用。临床用于治疗缺血性心脏病,重用*芪补气,使气旺以促血行,祛瘀而不伤气,达补气补阳,扶正固本的目的,配当归活血化瘀而不伤血,川芎、赤芍、桃仁、红花活血化瘀,地龙通经活络,以补为通,以通为补,补通兼薤,达益气活血目的。[王晓莉补阳还五汤治疗冠心病48例.天津中医,,18(4):16]

二、分型治疗

1.董建华治疗经验

析病机,疏调气机,化瘀通脉:胸背疼痛或满闷,是冠心病心绞痛的主要症状,其病因病机或寒凝胸中,胸阳失展,或忧思恼怒,气机郁滞,或饮食失节,聚湿生痰,或心脾两虚,心失所养,或肝肾亏虚,阳微阴弦。但气滞血瘀,不通则痛却是共性。治疗冠心病心绞痛,可一法独进,也可数法并用,但疏调气机,化瘀通脉则为基本治则,寓于各法之中,或通阳,或益气,或豁痰,或滋阴,或清火。行气药常以旋覆花、广郁金配伍,活血药多以三七、丹参共用。旋覆花苦降辛散,温以宣通,广郁金苦寒泄降,行血中之气,两药合用,行气散邪,寒热相宜。丹参微寒凉血,祛瘀生新,三七甘缓温通,散瘀活血,二药合用,活血通脉,阴虚、阳虚均可应用。临证偏于阳虚可伍用薤白、桂枝、降香、川芎等温性理气活血药;偏于阴虚可伍用赤芍、枳壳、川楝子、延胡索等凉性、平性理气活血药。

治验:牛某,女,59岁。患冠心病心绞痛1年余,发作频繁,胸痛掣背,有憋闷感。近两个月动则气急,倦怠无力,胃脘作胀,舌黯红,苔薄白,脉沉细。此为心气不足,气机不调,血行不畅。治当补益心气疏调气机,活血通脉。

药用:*芪、*参各10g,甘草5g,旋覆花、广郁金、丹参各10g,三七粉3g,薤白10g,全瓜萎20g,香掾、枳壳、佛手各10g。上方服6剂,倦怠好转,心绞痛次数减少,但夜间仍憋醒,原方去*芪、*参、甘草,加川楝子、延胡索、桃仁、红花各10g,加减服20余剂,症平。[《中国百年百名中医临床家]

2.国医大师郭子光治疗经验

冠心病心绞痛临床表现多样,疼痛可为压迫、发闷或紧缩性,也可有烧灼感。体力劳动、情绪激动(愤怒、焦急、过度兴奋等)、饱食、寒冷、吸烟等皆可诱发。通过大量的临床观察认为气虚血瘀、虚实夹杂是本病的基本病机。

心主血,若气虚运血无力,血行瘀滞,心脉痹阻不通,遂发生心绞痛。患者常常有心累、气短、稍活动则心悸、气急、自汗,甚则诱发心绞痛等气虚见症,以及胸痛而有定处,舌紫黯或有瘀点,血液检查可见高凝状态和血黏度升高等血瘀表现。气虚和血瘀常合而为病,单纯的气虚或血瘀少见,这是因为气虚多能致运血无力,血行瘀滞而生血瘀。冠心病多发生在40岁以后,而《内经》有“年四十而阴气自半”之论,说明心绞痛的发生多有气虚。

在气虚血瘀的基础上,由于素体禀赋不同以及生活方式的差别,气虚或兼阳虚、阴虚、或夹痰湿、气郁等,形成不同的证候表现,都应当辨别清楚。兼阳虚者,多为心阳不振,见畏寒、肢冷、舌淡白、脉沉微涩;兼阴虚者多为心阴不足,见心烦易怒、口苦咽干、手足心热、舌体瘦、红、少津;夹痰湿者,常表现为胸闷塞、体胖,舌淡胖、苔白润,若痰湿郁久化热则苔*滑腻;夹气郁者多胸脘闷塞,时时嗳气,嗳气后稍觉舒展。

(1)益气活血是基本治法,久痛必通络:针对上述病机,拟定了一基本方:*芪、

制何首乌、川芎、丹参、葛根。方中以*芪益气,“血为气母“故用制何首乌养血,旨在益气;川芎、丹参行血活血;妙在葛根的升散、性动,用之以减弱经络中阴血凝聚属静的性质,达到通经活血的目的。若兼阳虚者,加桂枝、高良姜甚则附子以温通心阳;兼阴虚者,酌加牡丹皮、麦冬、生地*之类;夹痰湿气郁者,酌加全瓜萎、薤白、法半夏、郁金、香掾、枳壳之类;若疼痛较剧或以刺痛为主者,是血瘀重,酌加三七粉、延胡索、桃仁、红花、蒲*、五灵脂之类以加重活血化瘀力量,临时缓解绞痛可用速效救心丸、麝香保心丸、复方丹参滴丸之类。若腑气不通,大便秘结,务必使大便通畅,腑气通行则血脉畅利,酌加瓜萎子、决明子、鸡血藤等以润肠通便。

有心绞痛反复发作,经久不愈者,或一般活血化瘀药治疗不效者,此为气血久不行,瘀血入络也。当配合应用虫类通络药物,如全蝎、娱松、僵蚕、水蛭等以搜剔络脉,或用通心络、活血通脉胶囊等含有虫类药物的中成药。

(2)强调“杂合以治”,守方守法:《内经》所谓“杂合以治”即综合治疗的意思,就是各种方法综合应用,不只限于内服方药。冠心病心绞痛的发生、发展和预后受多种因素的影响,恣食肥甘、食逸少劳、烟酒嗜好、情绪激动、环境污染、社会压力等皆可增加本病的易患性。所以冠心病的治疗是医生、患者、患者家属共同的责任,需三方紧密合作才能取得良好的疗效。以下为冠心病心绞痛治疗的7个宜忌:心绝对禁止吸烟。因烟*能使血脉凝滞,易诱发、加重心绞痛。@心情放松,避免紧张激动。中医认为忧思郁怒,可使肝失条达,肝气郁结,致心血运行滞涩,苁而引起心绞痛发作。

这需要患者积极的自我调节和家属的谅解与配合。

(3)饮食宜清淡。过食肥甘,损伤脾胃,痰浊内生;饮食偏咸,咸入于心,损伤心气,皆可加重气虚血瘀。饮食亦不可过饱,因食入于胃,血流于肠,心血不足,可诱发心绞痛。

(4)坚持适度运动。除不稳定型心绞痛或心功能不全者外,一般都要鼓励运动,但运动的方式以轻柔为宜,如散步、太极拳等,运动量不宜过大,以不感觉心累、气喘为度,长期坚持可促进血液循环,减轻瘀血留滞。

(5)血压、血脂要保持在正常范围内。

(6)保持血黏度在正常范围内。因为高血黏度是血瘀的一个客观指标,若偏高可于方药中酌加水蛭、桃仁、红花之类。句中药汤剂结合中成药治疗不稳定型冠心病心绞痛的疗效是肯定的,对不稳定型心绞痛配中药治疗也比单纯应用西药的疗效好,在心绞痛缓解期积极运用上述“杂合以治”有望达到治愈的目的。[江望郭子光教授“杂合以治”冠心病心绞痛.河南中医,,26(7):27]

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