两兄弟出现相同的症状，事有蹊跷。
近日，有一对双胞胎兄弟同时因咳嗽、咳痰、医院就诊，胸部CT的结果让人颇为惊讶，竟然也如双胞胎兄弟般相像，到底怎么回事？让我们先来看一看这两个病例：
病例一
患者男性，30岁，咳嗽、咳痰半年余，为白痰，伴胸闷、反酸烧心，无发热。
既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎结核等传染病史，否认手术外伤史，否认食物药物过敏史。
个人史：否认烟酒不良嗜好，从事石雕工作10余年。
体格检查：无阳性体征。
辅助检查：感染指标：血常规：白细胞（WBC）6.49x/L，中性粒细胞（NE%）55.8%，淋巴细胞（LYM）.x/L；降钙素原：0.06ng/ml；血沉：13mm/h；高敏C反应蛋白：0.8mg/L。
病原学指标：T-SPORT阴性；痰找抗酸杆菌阴性；痰真菌涂片及培养阴性；痰细菌培养：草绿色链球菌+，奈瑟菌+；隐球菌夹膜抗原测定阴性。
生化及免疫指标：血生化：谷丙转氨酶（ALT）90U/L，谷草转氨酶（AST）45U/L，Y-谷氨酰转肽酶（Y-GGT）87U/L。风湿免疫系列正常；肿瘤标记物正常；血凝指标正常；肝炎抗原抗体正常，人类免疫缺陷病*（HIV）(-)；过敏原检测阴性，总IgE正常。
胸部CT示双肺弥漫性小结节病变，纵膈淋巴结钙化（图1）。
图1
气管镜下见各叶段支气管粘膜光滑，管腔通畅，未见狭窄、阻塞及新生物（图）。
图
肺泡灌洗液涂片找真菌、细菌、抗酸杆菌均为阴性。
肺泡灌洗液隐球菌荚膜抗原测定阴性。
肺泡灌洗液培养草绿色链球菌1+。
肺组织真菌、细菌、抗酸杆菌检查均为阴性。
气管镜下刷检涂片找抗酸杆菌阴性。
肺组织送检病理结果待回报。
病例二
患者男性，30岁，咳嗽、咳痰伴胸闷10余天。痰为白色粘痰，伴反酸、烧心。
既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎结核等传染病史，否认手术外伤史，否认食物药物过敏史。
个人史：吸烟8年，每天10支，戒烟1月。从事石雕工作10余年。
体格检查：无阳性体征。
辅助检查：感染指标：血常规：WBC5.6x/L；降钙素原：0.08ng/ml；血沉：16mm/h；高敏C反应蛋白：0.8mg/L。
病原学指标：T-SPORT阴性；痰找抗酸杆菌阴性；痰真菌涂片及培养阴性；痰细菌培养：草绿色链球菌+，奈瑟菌+；隐球菌夹膜抗原测定阴性；HIV（-），梅*（-）。
生化及免疫指标：血生化：ALT51U/L，余正常；风湿免疫系列正常；肿瘤标记物NSE18.ng/ml；血凝指标正常；过敏原检测：户尘螨1.05，粉尘螨0.67，屋尘混合0.87；总IgE正常。
胸部CT示双肺弥漫性小结节病变，纵膈淋巴结肿大伴钙化（图3）。
图3
气管镜见各叶段支气管粘膜光滑，管腔通畅，未见狭窄、阻塞及新生物（图4）。
图4
肺泡灌洗液涂片找真菌、细菌、抗酸杆菌均为阴性。
肺泡灌洗液隐球菌荚膜抗原测定阴性。
肺泡灌洗液培养草绿色链球菌1+。
肺组织真菌、细菌、抗酸杆菌检查均为阴性。
气管镜下刷检涂片找抗酸杆菌阴性。
肺组织送检病理结果待回报。
孪生兄弟，孪生影像，到底为何？
两例患者的影像学检查均提示双肺弥漫性小结节病变，纵膈淋巴结钙化。那么我们就先从小结节入手。
影像学上肺小结节按照来源可分为随机分布结节、小叶中央型结节、淋巴周围型结节。
随机分布结节：又称血行播散的结节，结节均匀分布于全肺，对称分布，胸膜下及叶间裂可有累计，但无优势。常见于血源播散型肺结核、转移癌等。
小叶中央型结节：分为气腔结节及小气道结节。前者累计小叶核心及其周围，实质上是细支气管周围的气腔实变。后者仅限于气道内，易造成分泌物阻塞气道，形成“树芽征”。因气道最远的结构距胸膜有5-10mm的间隙，故小叶中心型结节一般不累计胸膜。常见于外源性过敏性肺泡炎、矽肺、感染性细支气管炎、结核、感染性细支气管炎等。
淋巴周围型结节：又称间质性结节。结节位于支气管血管束（中轴间质）、小叶间隔、胸膜下（周围间质），胸膜下明显分布优势。肺小叶中心无或很少结节。常见于结节病、癌性淋巴管炎、矽肺、淋巴增生类疾病等。
图5：两例患者影像学小结节的分布
然后我们继续结合两例患者的病例特点：
青年男性，既往体健，无吸烟史，一般情况好；
从事石雕工作10余年；
咳嗽伴胸闷。查体无阳性体征；
双肺表现为小叶中心结节，纵膈淋巴结肿大伴钙化。
综合患者职业史，影像学表现，考虑矽肺的可能性比较大。
考虑为矽肺，如何确诊？
两例患者均行经纤维支气管镜支气管肺活检（TBLB），病理结果回报如下：
■病例一：（右下叶基底段）送检肺泡组织，肺泡间隔纤维组织略增生，伴组织细胞反应，肺泡腔内纤维素性渗出物，肺泡上皮未见明显增生，呈炎症性病变，偏振光显微镜显示折光异物，考虑粉尘相关病变。
免疫组化：CD68{KP1}（组织细胞+），CK{pan}（上皮+）。特殊染色PAS（-），抗酸（-），六胺银（-），网染（网状纤维增生）。
■病例二：（右下叶外基底段）送检肺泡组织，部分肺泡间隔增宽，纤维增生，其并可见棕褐色异物，偏振光显微镜显示为折光异物，考虑粉尘相关病变。
免疫组化：CD68{KP1}（组织细胞+），CK{pan}（上皮+）。特殊染色PAS（-），抗酸（-），六胺银（-），网染（网状纤维+）。
图6：两例患者的病理学表现（图片点击均可放大）
什么是矽肺？
矽肺是由吸入了石英、花岗岩或砂岩中的二氧化硅结晶（SiO）而出现后续肺纤维化反应所致，矽肺是美国最普遍的尘肺。
具有发生矽肺风险的职业包括：采矿、采石、钻孔及喷砂。石英颗粒的直径必须小于5μm才能达到肺泡。这些*性颗粒被巨噬细胞吞噬，后者随后衰退。溶酶体酶随后释放，并通过游离石英颗粒对机体造成持久损害。因此，即使终止了石英的主动暴露，放射影像学上可见的肺部病变仍然会继续进展。
单纯性矽肺的特点是由透明的胶原性结节构成的、难以计数的、边界清晰的圆形小阴影，倾向于累及肺上叶背面。肺部HRCT通常显示为双侧、对称性、小叶中心性、淋巴管周围的边界清楚的结节。在10%-0%的患者中，这些结节可以钙化。
复杂性矽肺是指小的胶原性矽结节融合，从而形成大阴影，直径超过1cm。这种融合进展为进行性块状纤维化或者聚结肿块，后者为复杂性矽肺的特征。聚结肿块好发于肺上叶且易向肺门区蔓延，其外周边界清楚，内侧边界不清，形成所谓的“天使翼”样外观。
从单纯性到复杂性矽肺的转变可能需要10年以上的时间。约10%的长期矽肺患者可能出现寻常型间质性肺炎（usualinterstitialpneumonia,UIP）典型模式的缓慢进展性纤维化性间质肺炎。确诊矽肺的患者发生肺癌的风险增加。
肺门和纵隔淋巴结增大由淋巴结反应性增生引起，其在矽肺患者中相对常见，通常累及4R、4L、7和8组淋巴结。淋巴结内点状钙化常见。此外，淋巴结边缘窦内的钙盐沉积导致特征性的淋巴结蛋壳样钙化。这种表现可在高达5%的矽肺工人中观察到。蛋壳样钙化也可见于煤工尘肺、长期结节病或接受治疗的淋巴瘤。
结核倾向于发生在矽肺患者中，表现出继发型肺结核的特征性影像学特征。高达5%的受累工人中发现肺结核与矽肺的这种普遍关联，其可能与二氧化硅结晶对肺泡巨噬细胞的*性作用并在后续减弱固有免疫应答及增加对分枝杆菌的易感性有关。结核性肺上叶肿块、实变或空洞需要与复杂性矽肺的聚结肿块或支气管肺癌相鉴别。
人们对矽肺的胸膜异常的重视程度较低，其包括11%的受累工人存在不明原因的胸腔积液及高达58%存在胸膜增厚。在患者中还可能观察到圆形肺不张。实质假胸膜斑已有报道，其原因为胸膜下肺实质结节融合。
专家点评
陈岗教授
中国尘肺病理国家标准制定专家
尘肺是由于在职业活动中长期吸入生产性粉尘，并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病。尘肺按其吸入粉尘的种类不同，可分为无机尘肺和有机尘肺。尘肺大部分为无机尘肺。
目前，我国法定十二种尘肺有：矽肺、煤工尘肺、电墨尘肺、碳墨尘肺、滑石尘肺、水泥尘肺、云母尘肺、陶工尘肺、铝尘肺、电焊工尘肺和铸工尘肺。
尘肺病分为结节型、弥漫纤维化型和尘斑型，其主要病理学改变为：尘肺结节、尘性弥漫性纤维化、尘斑、尘性块状纤维化和粉尘性反应，根据尘肺病变范围及严重程度来确定病理诊断。
其中，尘肺结节是尘肺病的主要病理特征，在疾病的不同阶段分别为：尘细胞灶、纤维尘灶、尘纤维灶、纤维结节和变性结节。在比较严重的病例中，同一个结节的不同切面可以出现各种不同阶段的形态。
根据我们的观察，尘肺结节可概括为细胞型、纤维型和变性型。偏光晶粒阳性提示结晶型SiO的吸入，除了矽尘，在铸造尘、煤矽尘、水泥尘和陶土尘等都含有一定量的游离SiO粉尘。
我们曾对00余例尘肺进行了临床和病理活检的对比研究，结果表明：尘肺以弥漫性粉尘性肺间质纤维化为主，TBLB取样具有一定的代表性，各期尘肺的活检组织中可见程度不等的粉尘沉着、尘性纤维化和尘性结节。其中尘性纤维化和类结节伴有密集、明显的折光颗粒是最重要的尘肺病理特征，呈高度相关性，与影像学和临床结合，可作为尘肺诊断依据。
国际上，ATS/ERS的共识认为：TBLB取得的接触粉尘的病理变化可以协助尘肺职业病诊断（确定粉尘性病变）。
尘肺并发病：①肺结核：必须具备I期以上的尘肺病变基础，同时具备尘肺结核病变构成的纤维性团块。②非特异性肺感染，如细菌、病*及霉菌性支气管炎、肺炎及肺脓肿、支气管扩张症等。③肿瘤：肺癌、恶性胸膜间皮瘤。④肺心病、非尘性肺气肿、气胸等。
参考文献：
1、职业性尘肺病的病理诊断GBZ5-（中华人民共和国国家标准）
、杨超民郭宪民.我国农民工尘肺防治现状和对策.应用预防医学;17(3):-
3、HonmaK,AbrahamJL,ChiyotaniK,etal.Proposedcriteriaformixed-dustpneumoconiosis
efinition,descriptions,andguidelinesforpathologicdiagnosisandclinicalcorrelation.HumPathol.;35(1):-3
专家简介
陈岗教授
医院胸科病理主任。二级教授，主任医师，博士生导师。
国际肺癌研究协会（IASLC）病理委员会委员；国际胸腺肿瘤协会（ITMIG）病理委员会委员；国际癌症报告合作组织（ICCR）专家；第15届、18国际肺癌大会（WCLC）病理分会场主席；亚澳肺科病理学会（AAPPS）中国理事（创始理事）；中国抗癌协会纵膈肿瘤专业委员会副主任委员，病理组长；中国抗癌协会肿瘤代谢专业委员会常委，病理组长；中国尘肺病理国家标准制定专家；卫生部病理远程会诊中心专家（胸科病理）。
王震
硕士研究生，毕业于山西医科大学，河医院呼吸与危重症医学科主治医师。河北省中西医结合学会变态反应委员会委员，河北省中西医结合学会呼吸病专业委员会青年委员。曾于年1月至年11月在医院进修呼吸危重症及气管镜专业。
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