外伤性血胸

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糖尿病的小柴胡汤证及其意义一 [复制链接]

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一、典型病例

(一)刘绍武教授医案刘绍武教授是全国首批名老中医之一,以三部六病理论闻名海内外。对于消渴病即糖尿病,刘老有独特的见解,并自拟“理消汤”,临床疗效显著。此方剂特色之一,即是以小柴胡汤为基础,经过加减而成:柴胡15克,*芩15克,苏子30克,*参30克,川椒10克,*芪克,生石膏60克,花粉30克,熟地30克,山药30克,五味子15克,茵陈30克,丹参30克,郁金15克,车前子30克,猪胰脏半个(同煎)。

《三部六病医案集》(北京:科学技术文献出版社,.5ISBN,-7---1)说:取名理消汤者,理是调理,消是消渴病,即调理消渴病之方也。消渴一证,有上中下三消之分,以多饮为上消,多食为中消,多溲为下消。然临证所见多三证并存,虽有轻重之不同,亦难截然区分。缘其因则为三焦燥热,更兼阴亏,故拟理消汤一方统治之。以小柴胡和解上下,疏利三焦为帅,率诸药各司其职,使热得清、燥得滋、阴得补。然病多缠绵难愈,又当咎其化生之气不足,故虽多饮多食而不得化为精微,内不能藏于脏,外不能为肌肤,因而用大剂之*芪以复其化生之功用,更以猪胰脏助之,俾化生之气一复,则消渴自愈,自拟此法,用之多验。糖尿病的治疗要结合饮食控制,合理营养,食量并非越少越好。该方体现了刘老重视协调整体、改善局部的思想理路特点,在协调整体、强壮中枢的基础上,通过平亢、保肝、补胰、壮肾等措施,达到治疗糖尿病的目的。以下所选三则医案,均出自该书。

医案1

阎某,男,63岁,工人。年10月出现饮食大增,然食日增而肌日消,至顿食一斤(克)而不饱。口燥烦渴,虽然夜间亦必尽两暖壶水,溲多无度,四肢酸困,周身无力,医院诊为“糖尿病”。年5月来诊,视其大肉陷下,面消颧凸,查血糖mg%(约11.6mmol/L),尿糖“++”,脉弦细,苔燥*。投以理消汤:柴胡15克,*芩15克,苏子30克,*参30克,郁金15克,川椒5克,*芪克,茵陈30克,丹参30克,花粉30克,熟地30克,山药30克,生石膏30克,车前子30克,五味子15克,猪胰脏半具入药同煎。同时控制饮食,辅以较多之豆制品及蔬菜。药二十剂,食量及尿量均减少,体重增加,已不烦渴。五十剂后,饮食、尿量一如常人,肌肉稍丰满。查血糖mg/%(约6.1mmol/L),尿糖阴性,嘱一周服两剂,连服三月以作善后。

医案2

张某,56岁,干部,患者于年开始患糖尿病,血糖波动在~mg%(即10~16.67mmol/L),尿糖“+~++++”,伴有室上性心动过速,先后在北京等地经中西医治疗均无满意效果,用胰岛素、D均无有效反应,故对治疗本病失去信心,仅以降糖灵维持,任病自便,每遇劳累,则尿糖为“++++”,休息数日尿糖可以降为“++”。年患者在同事们的劝说情况下请余诊治。治病中,与之聊谈糖尿病的发病机理,患者甚感兴趣,当述及中医协调整体,改善局部的治则时,患者欣然赞赏,要求治疗,并决心遵医嘱用药,遂投以理消汤:柴胡15克,*芩15克,苏子30克,*参30克,川椒5克,甘草6克,大枣10枚,丹参30克,车前子30克,熟地30克,山萸30克,山药39克,花粉30克,石膏30克,生*芪克,猪胰脏半个。服药7剂尿糖为“+/-”,病人更为欢慰。服20剂尿糖为“-”,以后以调心汤药用柴胡15克,*芩15克,苏子30克,*参30克,川椒5克,甘草6克,大枣10枚,百合30克,乌药9克,丹参30克,栝楼30克,川郁金30克,牡蛎30克。服2剂调心汤后服1剂理消汤,交替使用上方,共用60剂,两病皆愈。

医案3

医院的院长张某,是留苏医学博士,患有糖尿病,尿糖“++++”,并发了动脉硬化和多脏器的疾病,遍求医界名医,治疗乏效,每天靠注射胰岛素维持。年初,医院有人建议张院长找中医一治,当时让一位医学博士出身的院长求中医治疗绝非易事,光观念的转变就需要一个脱胎换骨的过程,最后还是同意了请中医试一试。当下,院内医务部的工作人员就和刘老取得了联系,请刘老会诊。择日,刘老前往,评完脉,发现张院长脉上鱼际、聚于关部如豆,并且脉见涩象。“善战者,征心为上”,刘老与张院长对坐,先从张院长的性格谈起,直指人心,然后,从大脑皮层的高度亢奋谈到通过下丘脑等交感神经、迷走神经双重亢奋紊乱,涉及三大病理改变,抑制心脏传导,平滑肌收缩和分泌增加,使胰腺内分泌胰岛素的出口平滑肌收缩,导致胰岛素分泌受阻减少,血糖得不到降解,而导致血糖的持续升高,结果引起多脏器功能受损。刘老从现代医学的角度,对糖尿病的社会、心理、病理因素娓娓道来,丝丝入扣,合情合理,使张院长听得入神,佩服不已,当即要求刘老开方诊治,刘老提笔出具了中枢理消汤,方用芪克,茵陈60克,丹参30克,郁金15克,花粉30克,熟地30克,山药30克,石膏60克,车前子30克,五味子15克,桂枝10克,牡蛎30克,川*10克,百合30克,乌药10克,栝楼30克,陈皮30克,白芍30克,柴胡15克,*芩15克,*参30克,苏子30克,川椒10克,猪胰脏半具入药同煎,请患者按要求服用。1周后,尿糖降至“++”。又后连续服用3月余,血糖、尿糖化验正常,体力恢复如初,并到太原中医研究院当面致谢。

刘老每讲到此例,就说:“对于医学资深的患者,一要把理说透;二要把药用准。只有采用整体的协调,才有局部的改善,唤起人体的自然疗能,才能最后征服顽固的人所患的顽固的病。”

(二)听来的医案

以前我在网上“中医大讲堂”房间讲解糖尿病的时候,河南省汝州市的老中医任奕臻老先生说了这样一个病例:在汝州当地有某位领导的老父亲,是一位耄耋老人,糖尿病史多年,住院切除了肝脏一个小的占位性病变后,术后高热并且手术创口不愈合,诸治乏效。于是邀请当地名老中医会诊,任老也在被邀请之列。其中一位也是耄耋之年的老中医,据任老介绍,这位老先生因为年龄等原因,没有接触过西医,可以说是一位纯中医。一见患者,四诊之下,这位老中医就笑了,说“这是应该喝糖水的病”,并给出处方,方剂是小柴胡汤并重加附子。后来,按照这位老先生的方案,患者果然很快热退、创口迅速愈合而出院。这个医案带给人很多的思考,为什么这位患者有糖尿病史,且术后创口不愈合、高热是“应该喝糖水的病”?为什么用小柴胡汤还要重加大辛大热的“附子”?这些都是值得人们深堪玩味的。或许有人要说小柴胡汤之中有半夏,而半夏是反附子的,这个问题当另作别论,恐怕这则医案的要害不在这里。

二、相关条文小柴胡汤见于《伤寒论》/p>

第37条:太阳病,十日已去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者,与小柴胡汤;脉但浮者,与麻*汤。

第96条:伤寒五六日中风,往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。

第97条:血弱、气尽、腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食,脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。服柴胡汤已,渴者属阳明,以法治之。

第99条:伤寒四五日,身热、恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者,小柴胡汤主之。

第条:伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤;不差者,小柴胡汤主之。

第条:伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。凡柴胡汤证而下之,若柴胡汤证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发发热汗出而解。

第条:太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤。呕不止、心下急、郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。

第条:伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利。此本柴胡汤证,下之而不得利,今反利者,知医以丸药下之,此非其治也。潮热者,实也。先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。

第条:妇人中风,七八日续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状发作有时,小柴胡汤主之。

第条:伤寒五六日,头汗出,胃恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉亦在里也。汗出为阳微。假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,知非少阴也。可与小柴胡汤,设不了了者,得屎而解。

第条:伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤,此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。

第条:阳明病,发潮热、大便溏、小便自可、胸胁满不去者,与小柴胡汤。

第条:阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。

第条:阳明中风,脉弦浮而短气,腹部满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干,不得汗,嗜卧,一身及目悉*,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿,刺之小差。外不解,病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。脉但浮,无余证者,与麻*汤。若不尿,腹满加哕者,不治。

第条:本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。若已吐、下、发汗、温针,谵语,柴胡汤证罢,此为坏病,知犯何逆,依法治之。

第条:呕而发热者,小柴胡汤主之。

第条:伤寒差以后更发热,小柴胡汤主之;脉浮者,以汗解之;脉沉实者,以下解之。

小柴胡汤相关条文还见于《金匮要略》的*疸病篇,即:诸*,腹痛而呕者,小柴胡汤主之。还有妇人产后病篇的:问曰:新产妇人有三病,一者病痉,二者郁冒,三者便难,何谓也?师曰:新产血虚,多汗出,喜中风,故令病痉。亡血复汗,寒多,故令郁冒。亡津液胃燥,故令大便难。产妇郁冒,其脉微弱,呕不能食,大便反坚,但头汗出。所以然者,血虚而厥,厥而必冒,冒家欲解,必大汗出。以血虚下厥孤阳上出,故头汗出。所以产妇喜汗出者,亡阴血虚,阳气独盛,故当汗出,阴阳乃复,大便坚,呕不能食,小柴胡汤主之。病解能食,七八日更发热者,此为胃实,大承气汤主之。

另外在妇人产后病篇的附方之中,还有《千金》三物*芩汤的条文,也涉及本方,即:治妇人草褥自发露得风,四肢若烦热,头痛者,与小柴胡汤;头不痛但烦者,此汤主之。总之,小柴胡汤所涉及的条文较多,应用较广,对小柴胡汤证的认识也存在着诸多歧义,在此不一一列举。

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