伤寒论大结胸证治 [复制链接]

（一）大结胸的病机与证治（、、）

病發於陽，而反下之，熱入因作结胸；病發於陰，而反下之，因作痞（1）也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，項亦強，如柔痉（2）状，下之則和，宜大陷胸丸。

（)

大*半斤葶藶子半升，熬芒消半升杏仁半升，去皮尖，熬黑

上四味，擣篩二味，内杏仁、芒消，合研如脂，和散，取如弹丸一枚，别播甘遂末一錢匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温頓服之，一宿乃下，如不下，更服，取下爲效，禁如藥法。太陽病，脈浮而動（3）数，浮則爲風，数則爲熱，動則爲痛，数則爲虚，頭痛發熱，微盗汗出，而反惡寒者，表未解也。醫反下之，動数變遲，膈内拒痛，胃中空虚，客氣（4）動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣（5）内陷，心下因鞕，則爲結胸，大陷胸湯主之。若不结胸，但頭汗出，餘處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發*。（）

大*六雨去皮，芒消一升，甘遂一銭匕。

上三味，以水六升，先煮大*取二升，去滓，内芒消，煮一雨沸，内甘遂末，温服一升，得快利，止後服。

傷寒六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石鞕者，大陷胸湯主之。（）

（1）痞：此指证候名，即痞证，是无形之邪内阻，中焦升降失常，气机痞塞所致。

痞证的特点是心下痞闷不舒，但满而不痛，按之柔软。

（2）柔痉：痉，〈玉函〉卷三作“痉”。痉是以项背强直，角弓反张为主症的疾病。

有汗的叫柔痉，无汗的叫刚痉。

（3）动：脉见于关上，其形如豆，滑数有力，脉体较短，无头无尾。主痛，又主惊。

（4）客气：即邪气，因从外来，故称客气。

（5）阳气：此处指表邪言，不是指正气。

结胸与痞证的成因及大结胸证的病机与证治。

结胸与痞证都是因表证误下，表邪内陷所致。胃阳素旺，体质较强者，若兼有水饮留滞，患表证而误下之后，邪热内陷与水饮相搏，结于胸胁而成结胸证。胃阳不足，体质较弱者，患表证误下之后，胃气愈伤，邪气内陷，或化热，或寒热夹杂，结于心下，使中焦升降失常，气机痞塞，形成痞证。论结胸言“热入”，是指因误下表邪化热内陷；言“下之太早”，是指虽有水饮停滞，但因表证未解，下之太早，可引邪深入。而痞证本不应下，故无早晚可言，亦无热入之说。但在临床上，结胸证有因误下形成者，亦有不因误治，病邪传变而成者。

大结胸证，水热互结于胸胁，以心下硬痛为主症，属热实结胸，治疗以攻下结聚为主。根据结聚的程度与病位，可分别选用大陷胸丸与大陷胸汤。若水热互结，病位偏高，邪阻津液失于濡润，使上部经脉不利，则可致头项强直，甚或角弓反张。同时因胸膈水热郁蒸，而有发热汗出，所谓“如柔痉状”。此属大结胸之不典型，治当用大陷胸丸攻下水热之邪，水热一去，胸满自消，项强亦除，故云“下之则和”。

典型的大结胸证，临床表现是“脉沉而紧，心下痛，按之石硬”，称为“结胸三证”，反映了大结胸证热实之特点。沉脉以候里，主病水；紧脉为实，主痛，故脉沉而紧是热实结胸之脉。根据结聚的范围与程度，疼痛可能只限于心下，也可能牵连整个腹部。疼痛部位触之有坚硬、胀满、紧张之感，且疼痛拒按。此外当有便秘、心中懊饻、短气烦躁、舌燥、但头汗出等。治当峻下逐水，泻热破结，方用大陷胸汤。

1.逐水破结，峻药缓图

2.泻热逐水破结

1.大陷胸丸方。

2.大陷胸汤方。

大陷胸丸用大*、葶苈子研末；杏仁、芒硝合研如脂，然后合和二者为丸，如弹丸大，取一丸，与甘遂末一钱匕，白蜜二合，加水二升，煮取一升，趁温连药渣服下。方中甘遂峻逐水饮，破其结滞，为主药。大*、芒硝泄热破结，以荡实泻热，使泻下作用更为全面，但用量不大，为峻药轻用之法。葶苈、杏仁泻肺利气，使肺气开豁，水之上源通畅，其凝结于高位之邪随之泻下，荡涤无余。加白蜜可减缓甘遂峻猛之性，使攻下不致过猛，而缓缓发挥作用，达到峻药缓攻，以攻为和之目的。

大陷胸汤由大*、芒硝、甘遂三味药组成。方中甘遂峻逐水饮，用量为一钱匕。大*泻热荡实，芒硝软坚破结。其中大*六两，为大承气汤中大*用量之1.5倍；芒硝一升是大承气汤用量的3倍多，是调胃承气汤中芒硝用量的1倍，故能峻下逐水，泻热破结。以方测证，可知大结胸证结聚严重，证情危急。此方煎服法：先煮大*，去滓，后内芒硝，待溶化后，用药汁送服甘遂末。因本方泻下峻猛，故应中病即止，不可过服，免伤正气，所谓“得快利，止后服”。方名所以称陷胸者，如成无已所说：“结胸为高邪，陷下以平之，故治结胸曰陷胸汤”。

成无己：结胸为高邪，陷下以平之，故治结胸日陷胸汤。甘遂味苦性寒，苦性泄，寒胜热，虽曰泄热，而又能直达陷胸破结，非直达者不能透，是以甘遂为君；芒硝味咸性寒，《内经》曰“咸味下泄为阴”，又曰“咸以软之”，气坚者以咸软之，热胜者以寒消之，是以芒硝为臣；大*味苦性寒，将*也，荡涤邪寇，除去不平，将*之功也，陷胸涤热，是以大*为使。利药之中此为驶剂，伤寒诸恶，结胸为甚，非此汤不能通利之，剂大而数少，取其迅疾分解结邪，此奇方之制也。（《伤寒明理论·卷四〉）

方有执：大*、芒硝、甘遂前有之矣（指大陷胸方解），葶苈有逐饮之能，杏仁以下气为用，白蜜甘而润，导滞最为良，名虽曰丸，犹之散耳，较之于汤，力有加焉。

（〈伤寒论条辨·辨太阳病脉证并治上〉）

（1）后世医家对本方的应用

1）〈伤寒总病论〉：虚弱家不耐大陷胸汤，即以大陷胸丸下之。

2）《医宗金鉴·删补名医方论》：大陷胸丸，治水肿、肠澼，初起形气俱实者。

3）《方函口诀》：大陷胸汤为热实结胸之主药，其他胸痛剧者有特效。

（2）现代应用

1）肠梗阻：医院以本方加厚朴、枳实组成复方大陷胸汤治疗急性肠梗阻，辨证为肠腑热结、正气未衰型，有较好效果。大陷胸汤的临床应用剂量可大可小，以达到祛邪而不伤正之目的（1）。医院改汤为散，用甘遂0.9g，大*0.6g，芒硝0.3g，称“峻剂”，治疗粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻及轻度肠扭转[2）。医院以甘遂硝*散（生甘遂末0.9g、大*末0.6g、芒硝0.3g）治疗急性高位机械性、完全性、单纯性肠梗阻，并认为绞窄性肠梗阻为本方之禁忌（3）。李氏则用加味大陷胸汤（大*12g，芒硝9g，桃仁9g，甘遂3g）治疗麻痹性肠梗阻（4）。

2）急性流行性出血热：王氏等从年11月初到12月底共收治流行性出血热例，运用伤寒六经辨证治疗，病死率1.79%。根据临床发现，出血热若出现高血容量综合征及肺水肿等严重合并症时，与结胸证颇多相似，可急投大陷胸汤：制大*30~50g，芒硝10~15g（冲服），甘遂末1~2g（冲服）。服药后患者常出现水样便，使大量水分和*素由肠道排出体外，循环血容量得到动态平衡，从而减轻肺水肿、脑水肿，减轻心脏负荷，使高血容量综合征等合并症得到缓解与纠正（5）。傅氏等报道，以中药泻法为主，治疗流行性出血热并发急性肾功能衰竭（ARF）25例，效果满意。患者如高血容量综合征明显（浮肿、血压和中心静脉压升高，脉洪大，甚至心衰、肺水肿），用大陷胸汤冲剂（大*50g、芒硝15g、甘遂3g，共为细末冲服）。如凝血机能紊乱明显（皮肤粘膜出血斑点、腔道出血、出凝血时间异常），用桃仁承气汤（大*50g，芒硝15g，桃仁20g，桂枝、炙草、水蛭各10g）煎取ml，温服。不能口服者，用胃管注入。傅氏等认为，按〈伤寒论〉六经辨证，出血热ARF属结胸证候，由于“水结胸胁”引起胸胁以下、甚至少腹疼痛、硬满拒按，或伴有心中懊k、烦躁之大结胸证，宜用大陷胸汤主之。尤其适用于没医院使用，但注意严重消化道出血或有失血性休克的病人不宜用此法。低血压休克期与少尿期重叠时，应先纠正休克，待血压稳定后再进行导泻6）。马氏等在总结流行性出血热常见危重症的中西医结合治疗体会中指出，流行性出血热重度急性肾衰，在逐渐加大利尿剂基础上，若腹胀明显、拒按、不大便，可合用大陷胸汤。流行性出血热合并心衰、肺水肿及ARDS，治疗当限制输液，并予吸氧、强心、稳压、导泻、利尿。中医辨证如属水气上逆、凌心射肺，治宜泻肺利水、可用大陷胸汤加葶苈子

3）急性胰腺炎：孙氏用清胰I号加大陷胸汤治疗急性出血性坏死性胰腺炎，中医辨证：热结阳明，即腹膜炎肠麻痹期。方用柴胡10g，*芩10g，胡连10g，木香10g，元胡10g，杭芍15g，大*15~30g（后下），芒硝15~30g（冲），甘遂2~3g。服2~3剂，煎汤从胃管内分次注入。肠麻痹症状3天左右能得以恢复，腹膜炎也能在3~4天内得到控制，腹腔的血性渗出液3天左右吸收[8]。

4）急性胆系感染：林氏认为急性胆系感染，包括急性胆囊炎、急性胆管炎，祖国医学胆胀、结胸、胁痛、心下急等病症，均属本病范围，所用大柴胡汤、大陷胸汤确有良效[9]。邓氏用大陷胸汤加厚朴、枳实、茵陈治愈1例胆囊炎胆石症[10]。

5）溃疡病穿孔：继发性腹膜炎。董氏用大陷胸汤治愈胃溃疡并发穿孔、继发性腹膜炎1例，方用大*20g（先煎）、芒硝25g（烊）、甘遂末2.5g（冲服）（1)。

6）肺基底部肺炎与渗出性胸膜炎：乔氏认为肺基底部肺炎与渗出性胸膜炎，类似水热结胸，与/或小结胸，可用大陷胸丸与小陷胸汤，这二方也常用于治疗渗出性胸膜炎、支气管肺炎及心衰肺水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等，且颇有成效（12）。

7）其它疾病：胃痛、肖石症、绞窄性膈疝等，凡属实热病邪结聚于胸腹部者，昏可按结胸辨治。许氏用大*15g、芒硝12g、甘遂末2g、治疗1例绞窄性先天右侧摩甘尼孔膈疝，服药2剂，诸症缓解，继以小陷胸合泻心汤，服用5剂而愈（13）。

（3）医案选录

1）大结胸证。曹颖甫治陈孩，年14，一日忽得病，邀余出诊，脉洪大，大热，口渴，自汗，右足不得屈伸，病属阳明，然口虽渴，‘终日不欲饮水，胸部如塞，按之似痛，不胀不硬，又类悬饮内痛，大便五六日不通，上湿下燥，于此可见，且太阳之湿内入胸膈，与阳明内热同病，不攻其湿痰，燥热焉除，于是遂书大陷胸汤与之。制甘遂4.5g，大*9g，芒硝6g。服药后大便畅通，燥屎同痰涎先后俱下，乃复书一清热之方，以肃余邪。寥笙注：本案为热邪传里，与痰水相结而成大结胸证。此案辨证要点：口虽渴，终日不欲饮水，乃胸中素有水饮之故，此其一。胸部如塞，按之似痛，不胀不硬，是邪初传入，结尚未甚之故，此其二。大便五日未通，可知不独水热结于胸，且肠中亦已燥结，此其三。似此上下俱病，若但清其上，则邪无出路，徒攻其下，则胸中之邪不能解。大陷胸汤功能荡涤逐水，方用甘遂苦寒为君，使下陷之阳邪，上格之水邪，俱从膈间分解；芒硝、大*之咸寒、苦寒为臣，软坚泻热，共奏下夺之功，本方上下两顾，剂大而数少，取其迅疾，分解结邪，此奇方之制也，故服后大便通畅，燥屎与痰涎俱下而愈。（《伤寒名案选新注〉，四川人民出版社，，68~69）

结胸是一个证候，可以出现于许多疾病中，如流行性出血热少尿期、肠梗阻、急性胆囊炎、急性胰腺炎、腹膜炎等，临床表现上腹部或全腹疼痛、压痛、硬满拒按，舌红苔*腻，脉弦数等。辨证属实热病邪结聚于胸腹部，均可按结胸辨治。大陷胸汤为泻热逐水破结之剂，临床应用时应注意病人正气情况，辨证要点：正气未衰，以实邪结聚为主，热邪为次，便可考虑大陷胸汤证。由于结胸证较危重，临床可采用汤剂或散剂口服或自胃管注入，2~4小时一次，以保证疗效。但因泻下峻猛，有些患者药后有腹痛加剧、下利频频的表现，此时应中病即止，不可久服。