摘要
目的：只有少数研究比较了非小细胞肺癌的胸腔镜肺段切除术与肺叶切除术的手术发病率和死亡率，特别是通过将肺段切除与相应的解剖肺叶联系起来。
方法：我们共纳入了年1月至年7月接受VATS肺叶切除术（例）或肺段切除术（例）的例患者。使用倾向评分匹配方法来解释两组之间的潜在混杂因素。匹配后，例肺叶切除术和例肺叶切除术被纳入分析。我们分析了视频辅助解剖性肺段切除术与视频辅助肺叶切除术的手术和术后结果，并详细分析了来自意大利VATS组注册的大量患者的肺段切除术及其相应肺叶切除术的结果。
结果：开胸手术的总体转化率在各组之间没有统计学差异（27例患者8%vs7例患者3%，P=0.1）。肺叶切除组切除的淋巴结数量更多（中位数11对8，P=0.）。30天死亡率（1.4%，5例vs0.9%，2例）、总体并发症（18%，62例vs14%，29例）和长时间漏气（31例，9%vs12名患者，6%）分别在肺叶切除和肺段切除之间。两组的中位引流时间（3.2天，P=1）和总住院时间（6.4天，P=0.1）无统计学差异。在肺段切除术与相应肺叶切除术的情况下，右上肺叶切除术与右上肺段切除术相比，切除的淋巴结数量较多（P=0.）。在转换率和术后并发症和死亡率方面没有报告统计学差异。
结论：与胸腔镜肺叶切除术相比，肺段切除术在术后发病率和死亡率方面没有显着差异，可以被认为是一种安全的手术。
引文
自年以来，包括随机研究在内的许多研究已经发表，这些研究表明，早期非小细胞肺癌(NSCLC)的解剖性肺段切除术与肺叶切除术的肿瘤学结果相当，并且可能保留肺效果[1-4]。如今，这种科学论证非常重要，因为由于正在进行的筛查计划，NSCLC在早期被诊断出的频率更高。鉴于这些结果，节段性切除的数量多年来一直在逐渐增加，而在过去，它是为呼吸储备差的患者、老年人和有多种合并症的患者保留的干预措施，而现在它已成为一种肿瘤学适应症，特别是在早期非小细胞肺癌的治疗中。
然而，视频辅助解剖性肺段切除术需要对肺门结构进行更广泛和复杂的解剖，难以识别节间平面，这可能导致潜在的更高并发症发生率，即使对于更有经验的外科医生来说也是如此。迄今为止，只有少数研究比较了胸腔镜肺段切除术和胸腔镜肺叶切除术后的手术结果。本研究的目的是在意大利VATS组登记处的一大群患者中，分析在倾向分数匹配(PSM)后，解剖VATS节段切除术与VATS肺叶切除术的手术和术后结果，并权衡节段切除术与其相应的肺叶切除术的效果
材料与方法
伦理声明
意大利VATS组登记处是一个在线志愿数据库，于年1月推出。该数据库经意大利VATS集团委员会批准后，对所有意大利胸科手术单位开放。这项研究被提交给意大利VATS小组委员会批准，参与研究的患者要求签署书面同意；患者和来自不同中心的数据被匿名。在这项研医院机构审查委员会批准之前(编号：PD19-cht)。
数据集包含年1月至年7月期间接受VATS肺叶切除术或节段切除术的患者的临床记录。
诱导治疗后，患有非小细胞肺癌的肿瘤患者，或接受双叶切除或袖状叶切除的患者被排除在研究之外。所有患者均进行了完整的肿瘤学分期，包括正电子发射断层扫描、计算机断层扫描和术前肺功能测定。手术操作在全麻下用双腔气管插管完成。对于肿瘤直径2cm的早期肺癌或有功能性呼吸功能障碍的患者，建议分段切除。根据节段间平面解剖切除肺实质，用机械吻合器分离和切断肺血管结构和段支气管壁。节间或叶间平面用吻合器切开；这两种手术之后都进行了系统性的肺门和纵隔淋巴清扫术。中转开胸定义为用肋骨牵引器拓宽前通道。我们根据内科并发症(心血管、肾脏、呼吸系统)和外科并发症(长时间漏气、脓胸、血胸、乳糜胸)在节段性切除和肺叶切除术中的发展来评估术后的结果；此外，我们还比较了节段性切除和肺叶切除的对应叶。
统计分析
描述性统计被报告为连续变量的中位数和四分位数范围(IQR)，以及分类变量的百分比。
采用倾向评分匹配的方法来解释与患者非随机分配到干预组相关的潜在混杂因素。
采用不同的倾向性评分匹配程序来比较每个节段切除与相应的肺叶切除。使用协变量平衡倾向评分算法[10](补充资料)估计倾向评分。由于1：N匹配是提高估计精度的合理方法，因此采用了1：2比例的遗传算法进行匹配。然而，由于遗传算法通过将每个病例与确保平衡测量(即协变量平衡测试的P值)最优化的一个或多个对照相匹配来工作，因此在所得到的匹配样本中没有达到1：2的比率。按照文献中的建议，使用标准化的均值差来评估协变量平衡。
使用连续变量的Wilcoxon检验和分类变量的简化蒙特卡罗显着性检验程序(-重复)来评估干预组的术后结果分布，以考虑小细胞计数(5个观察值)。术后结果的P值进行本杰米尼-霍希伯格校正，以控制因测试的多样性而导致的假发现率。
使用R软件(3.6.1)进行分析，使用协变量平衡倾向分数、MATCHIT和RMS软件包。
病人特征
这项研究纳入了名接受电视胸腔肺切除术的非小细胞肺癌患者，其中人接受了肺叶切除术，人接受了解剖节段切除术。在排除了所有数据不完整的患者(名患者)后，其余的患者倾向于匹配，最终得到名患者(例肺叶切除和个节段)(表1)。
随后，根据相应的区段和叶相关将种群分为7个亚组(表2)：
第1组：左上叶切除(例)与舌叶切除(42例)，PSM术后例(72对41)；第2组：左上叶切除(例)与左上三段切除(52例)，PSM术后例(76例对46例)；第3组：左下叶切除(例)与6段(心尖段)LLL32例(54例对32例)；5组：PSM术后右上叶切除(例)与S1/S2/S3节段切除RUL(24例)，PSM术后64例(40对24)；6组：右下叶切除(例)与6段(心尖段)RLL(41例)，PSM例(66例对38例)；
PSM前的人群特征作为补充材料报告。倾向性评分匹配过程后的患者特征在表2中总结。两个一般组之间或详细亚组之间的基线数据没有显著差异(补充材料，表S1)。用标准化均数差法评价协变量平衡，结果令人满意(补充材料)。
在两组的总体分析中，患者手术时的中位年龄为70±23岁(IQR64-75)。两组PSM治疗后的并发症(急性心肌梗死、充血性心力衰竭、周围血管病变、脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、结缔组织病、糖尿病、慢性肾脏病、肝病)比较，差异无统计学意义。两组患者术前呼吸功能状态(FEV1、FVC和DLCO)也无差异。
结果
术后转归
肺叶切除术与节段切除术。肺叶切除组在实施PSM前的总体中转率较高(9%比3%，P=0.)(补充材料，表S2)。PSM术后总中转率为6%，组间比较差异无统计学意义(8%VATS肺叶切除组与3%VATS节段切除组，P=0.1)。肺叶切除术后切除的淋巴结数目较多，中位数为11个(IQR7~15)，而节段性切除术的中位数为8个(IQR6~12)(P=0.)。肺叶切除术和节段切除术的手术时间分别为(±17.9)min和(±22.1min)，差异无统计学意义(P=0.)。30d死亡率肺叶切除组为1.4%(5/)，节段切除组为0.9%(2/)(P=0.3)。节段切除组90d死亡率分别为2%(7/)和1.4%(3/)(P=0)。1)。肺叶切除组和节段切除组的R0完全切除率分别为97%和92%(P=0.)。总体而言，肺叶切除组有18%的患者(62例)发生了术后并发症，节段切除组(29例)有14%的患者发生了术后并发症(P=0.4)。术后最常见的并发症为长时间漏气，占8%(43/例)，两组间差异无统计学意义(肺叶切除9%，节段切除6%，P=0.4)。以房颤为主要表现的心血管并发症28例(5%)，组间比较无显著差异(P=1)。此外，手术类型与任何特定的内科或外科并发症无关，如肺不张/痰滞留、肺炎、因出血而再次手术、ARDS和脓胸。中位引流时间3.2±2.6d(IQR2~5)，组间差异无统计学意义(P=1)。平均住院天数为6.4±3天(IQR4~8)，肺叶切除组(7.2±2天)与节段切除组(6.6±3天)差异无统计学意义(P=0.1)。手术死亡率为1%(6/例)。死亡原因：急性呼吸窘迫综合征1例，肺炎合并脓*症2例，急性心肌梗死2例，肺栓塞1例。肺叶切除组的手术死亡率(1.2%比0.9%，P=0.3)无显著差异。肺叶切除组病理T值较高(P=0.)，这与手术适应证的不同有关。这也反映在肺叶切除组较高的TNM8期(P=0.01)，而两组之间在PN疾病方面没有统计差异(表4)。
节段切除术与相应的肺叶切除术。表5和表6总结了节段切除术和相应的肺叶切除术之间的结果。PSM术后肺叶切除组与相应节段切除组的术后结果无显著差异。特别是肺叶切除组和相应的节段切除组在中转率、心血管并发症和呼吸系统并发症方面均无显著差异，且长时间漏气的发生率也无统计学差异。这些结果与PSM之前进行的分析一致(补充材料，表S3)。在PSM前，接受左肺叶切除的患者与相应节段切除的患者相比，以及接受右上肺叶切除的患者与右心尖部分切除的患者相比，淋巴结切除的数量明显更多。另一方面，右下肺叶切除术与相应的肺段切除术(右S6或基底节)相比，在切除的淋巴结数量方面没有差异。
肺叶切除术后，与根尖段切除(S1/S2/S3或两者联合)相比，肺叶切除术后的淋巴结清扫数较多，中位数分别为11.5个和8个(P=0.)。在所有其他组中，在肺叶切除术和相应的节段切除术之间，淋巴结切除的数量没有差异。右下叶切除组与右下叶切除组比较，PT值差异有统计学意义(P0.05)。几乎所有右侧S6都是PTIS/T1(92%)，是所有节段中比例最高的(表7)。
讨论
近年来，接受解剖节段切除术的患者数量不断增加，不仅是由于老年肺功能不佳的患者，而且由于肿瘤原因，特别是对于早期非小细胞肺癌[1，4，15-17]。我们进行了这项研究，以比较VATS节段切除术和VATS肺叶切除术的术后结果。对我们队列的分析表明，肿瘤分期是肿瘤切除的主要指征。的确，节段切除组的早期NSCLC分期甚至在PSM后也更多(P0.01)。关于年龄，一些研究建议对较年轻的患者进行肺叶切除，而对较年长的患者则应给予肺段切除，因为后者的围手术期结果较好，而不会牺牲肿瘤的长期结果[15，18，19]。在我们的研究中，我们报告了两组患者在干预日期的年龄相似；因此，患者的年龄可能不是选择外科手术的决定性因素[20]。我们得到了类似的结果，在PSM之前，两组之间的发病率分布是相似的，这可能对我国手术策略的选择几乎没有影响。
虽然节段切除会导致轻微的实质牺牲，但这种外科手术比肺叶切除术更复杂，需要更多的技术技能和外科专业知识，特别是在使用VATS的情况下。在文献中，报道的肺叶切除手术的死亡率在1.4%到5.4%之间；同样，发病率在27%到44%之间。在大多数报道的系列中，节段切除术和肺叶切除术的发病率和死亡率没有显著差异：手术死亡率在1.7%~7.7%之间，发病率在18%~31%之间。Shapiro等人报道的并发症发生率与胸腔镜肺叶切除术相似(分别为26%和27%)；中位胸管持续时间和住院时间在统计学上没有差异。钟等人，当比较胸腔镜肺叶切除术和节段切除术时，报道了相似的术后结果，但胸腔镜节段切除术的手术时间仅略长(2.6vs2.4h)。
赵等人也证明了胸腔镜术中和术后并发症发生率无差异，胸腔镜组与胸腔镜肺叶切除术同样安全有效。Bedat等人的工作集中在围手术期并发症方面，报道称，VATS肺叶切除术和节段切除术的并发症风险没有差异，中转率相同，但节段切除术组的引流时间和住院时间都较短。最近，来自欧洲胸外科学会数据库的分析显示，节段性切除组的并发症发生率较低，短期结果相似，节段性切除更适合于受损的患者。另一方面，邓等人也提出了自己的观点。报道称，VATS节段切除组的术后并发症发生率高于VATS肺叶切除组(分别为74%和69%)。这种广泛的围手术期结果可能与患者和肿瘤相关因素的显著差异以及手术技术、技术和院内容量的差异有关。
在我们的工作中，我们进行了PSM，以消除与不同的术前和术中变量有关的所有混杂因素，这些变量可能影响术后的发病率和死亡率，而与手术技术无关。查阅VATS组登记表，我们没有发现VATS肺叶切除术和VATS节段切除术在术中和术后结果上有任何显著差异。更准确地说，中转率、因出血而再次手术、长时间漏气、心血管、呼吸系统和肾脏并发症等并发症在两组之间没有统计学差异。中转率VATS肺叶切除组为8%，VATS段切除组为7%，两者均与出血事件或粘连有关。正如一些研究[5，6，8]所报道的那样，接受节段切除的患者长期漏气的发生率似乎更高；这一结果在我们的研究中没有得到证实，两组之间似乎没有任何差异。这可以从胸管持续时间和出院时间上看出，这在两组之间没有显著差异。为了更好地了解技术方面对术后结果的影响，我们根据相应的解剖叶将我们的研究人群分为不同的节段进行比较。
即使在更详细的分析之后，我们也没有发现节段和相应的肺叶切除术之间的显著差异。节段切除术最危险的方面之一是分割节段间平面，这可能会增加延长漏气率的发生率。在我们的研究中，我们发现节段性切除和叶切除在PAL方面没有差异。还需要注意的是，与右上肺叶切除术相比，累及右上肺叶的根尖段切除术需要完成2个节段间平面，与术后并发症的风险增加无关。
最近文献报道，30天和90天的死亡率都在较低的范围内，在电视胸腺叶切除术和节段性切除术之间没有统计学差异。
在我们的研究中，在肺叶切除术中有更多的淋巴结清扫(P=0.)，但我们发现在切除的淋巴结数量方面没有差异。这种差异可能是由于肺叶切除术中实质切除的幅度更大，因此与肺叶一起切除的淋巴结数更多。纵隔淋巴结评估是VATS肺叶切除术或节段切除术的重要组成部分，但相对于系统抽样，完全纵隔淋巴结清扫的优势仍不清楚。在Altorki等人的研究中。在早期非小细胞肺癌中，解剖节段切除和楔形切除相比，解剖节段切除的患者更有可能进行结节采样或解剖，这意味着采样的站点更多。尽管有这些差异，两组的肿瘤学结果是相似的。松村等人的研究成果。研究发现，在小于2cm的非小细胞肺癌中，合理地扩大淋巴结清扫范围应包括肺门、纵隔和叶段淋巴结。Qu等人的研究成果。然而，强调，检查6-10个淋巴结的患者与检查10个以上的患者预后相同，因此不建议在10个时截断。在我们的研究中，平均采样的淋巴结数量为8个节段切除术和10.5个肺叶切除术。Hwang等人。PSM的一项研究比较了VATS节段切除术和肺叶切除术后发现，肺叶切除术组的淋巴结清扫数显著高于肺叶切除术组(24个对19个)，而它们在无病存活率和总存活率方面没有差异。
PSM后，仅右上叶根尖段切除与右上叶切除相比，其淋巴结清除量有统计学意义。我们报告，在涉及上叶的节段性切除的情况下，淋巴清扫术的淋巴结总数低于参考的肺叶切除术。这可能是在动脉节段分支附近的上叶解剖难度较大的结果之一。此外，虽然有可能通过分段切除实现充分的淋巴结清扫，这与肺叶切除后的清扫效果相当，但外科医生的经验和技能确实发挥了重要作用，特别是在VATS设置中。
局限性
这项研究提出了几个局限性：当考虑某些类型的VATS节段切除时，患者数量很低。因此，必须谨慎对待这些结果，因为小样本会影响估计的稳健性和研究结果的概括性，因此应该进行更大规模的研究。特别是，节段切除和相应的肺叶切除之间的比较进一步减少了样本大小，从而削弱了统计能力。倾向性评分匹配包括患者的人口统计学特征，但不包括肿瘤特征；因此，肺叶切除组总体上比节段切除组有更多的晚期肿瘤。肿瘤分期明显影响手术操作的复杂性和围手术期的预后。在这种情况下，如果两组完全匹配，围手术期结果没有差异可能意味着肺叶切除术可能优于节段切除术。因此，对这一结果的解释应该非常谨慎。
意大利VATS组是一个自愿数据库，因此，我们的人口虽然具有很高的代表性，但不能被认为是真正的“国家”。由测量误差和错误分类组成的信息偏差是可能的，数据丢失约为15%，导致统计能力的丧失。特别是，我们丢失了关于切除淋巴结的绝对数量的数据。外科医生的个人经验不能从VATS集团的数据库和手术量中进行评估，因此参与中心的微创外科手术的学习曲线并不均匀。死亡率的分析仅限于住院期间或30天和90天的死亡率，而确切的死亡原因尚不能确定，因此我们不能报道从节段切除到肺叶切除的随访和中长期肿瘤学结果。VATSGroup数据库中没有一个变量可以准确地将节段切除归类为“有意”或“受损”；因此，这项研究可能存在与疾病相关的、与患者相关的和与外科医生相关的选择偏差，这可能影响了手术的选择。
总结
本研究证实，VATS节段切除术是一种安全的手术方式，其手术结果在并发症和死亡率方面与VATS肺叶切除术相似。显然，早期肺癌行VATS节段切除术，会影响围手术期疗效。在未来，需要大型随机临床试验，采用统一的分期措施(例如T和N)，完整的手术和术后数据才能证实这项研究的结果。
END
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