本文转自：信网
来永光医生工作照(来源：受访者)
(来源：受访者)
“特殊医嘱”(来源：受访者)
信网6月13日讯(记者李美玉)“对于普通患者，一般医嘱即可满足，但在特殊患者身上无法完全达到效果，这时就需要针对他们制定‘特殊医嘱’。”来医院重症医学科的主治医师，年，见部分患者并未在预期时间达到预想的治疗效果，来永光则想了个办法：针对特殊患者，根据其病情救治或恢复的特殊性综合制定一份“特殊医嘱”。经过实践表明，“特殊医嘱”与常规查房相结合，不仅让患者的治疗达到了预想效果，还大大增加了医护人员的工作效率，效果斐然。
对特殊患者制定“特殊医嘱”
“任何一名ICU重症患者的救治都是一项系统工程，需要ICU的基础救治和脏器支持、专科人员的联合处置、重症护理的悉心照护，也需要患者及家属的配合与理解。”来永光称，ICU重症患者的恢复是一个相对漫长的过程，并且“千人千面，各有不同”。
对于普通患者，医生根据患者病情和治疗的需要，对患者在饮食、用药、化验、救治、护理等各方面的计划，一般医嘱内容即可满足。而对于需要具体化救护康复，以及病情复杂，治疗过程牵扯到多个科室、多个医生的患者，一般医嘱所罗列的内容无法完全达到预期效果。
“年，我发现有的患者经过治疗，并没有在预期时间达到预想的治疗效果，甚至让患者病情反复。这说明在具体执行过程中，对患者的救治、护理、康复与主管医师所预期的有出入。”来永光告诉信网，经过琢磨，他发现有的患者病情复杂，需要多个科室的不同医生提出诊疗方案，而医护人员又是轮班制，不同的医生、护士对患者的病情有不同的病情判断与处置，可能在救治、护理过程中有所变数。
“特殊医嘱”细化救护康复方案，利于患者康复
另一方面，有的患者在救护康复过程中，很多细节需要具体到一定的时间点，这些内容无法在一般医嘱中全面具体体现，这就导致患者的治疗没有达到预期。来永光说：“举例来讲，患者夜间几点睡觉，对于病情的影响不是很大。而对于特殊患者，他们需要在白天保持清醒，在晚间几点之前进入睡眠，更有利于康复，‘特殊医嘱’就可以清晰地把这些内容体现出来。”
于先生就是经“特殊医嘱”救护康复后，顺利出院的一名患者。据悉，于先生来自于山西大同，3月7日，因从大货车上摔下导致严重外伤，医院ICU病房。
多发大脑挫裂伤、昏迷、多发肋骨骨折、血气胸、肩胛骨粉碎性骨折、腹腔脏器损伤破裂出血，腹膜后血肿迟发破裂、休克、多脏器功能衰竭……。经过ICU的早期评估，于先生的损伤严重程度评分(ISS)高达48分(25分即为危重型)，预计死亡风险高达82.32%。
气管插管、机械通气、补液、输血、止血……ICU全力抢救，胸外科、普外科积极手术，经过一天一夜的联合抢救后，于先生被救了过来，但由于患者头、胸、腹的严重损伤以及严重失血，还是相继出现了创伤继发性脑梗死、严重的急性呼吸窘迫综合症、凝血功紊乱、急性肝功能损害、急性肾衰竭、营养不良等情况。
经“特殊医嘱”救护康复顺利出院的病例
面对损伤如此之重，病情变化如此复杂的患者，医院ICU医护人员全力以赴，精心细致的救治，严格而优质的重症护理，依据于先生病情而采取了肝脏保护、持续的床旁血液净化、反复的床旁纤维支气管镜检查及吸痰操作、气管切开、营养支持与管理、床旁康复与理疗……
40多天的治疗后，于先生渐渐恢复了意识，四肢可以简单活动，脏器功能也逐渐恢复。可是，由于于先生严重的胸肺部损伤、长期卧床、长时间机械通气以及肠内营养不耐受而造成的营养不足等原因，出现了呼吸机依赖、撤机困难的情况。
“不能顺利撤机，患者就很难走出ICU，不能恢复良好的自主呼吸，患者后期的康复和生活就无法保障。”来永光表示，这是他和所有医护人员面临的难题，“像于先生的情况，康复治疗过程中就需要ICU、康复科、临床营养科、中医科、理疗科、普外科等，共涉及6个科室，需要10余名医护人员共同研究治疗方案。”
医生罗列5大条16小条“特殊医嘱”
最后，医护人员结合于先生的情况，认真讨论制定下一步的治疗、护理、康复计划，同时制定了一份“特殊医嘱”。4月27日，S01于先生病床的管床护士王海燕接到一份题目为“S01XXX患者撤机计划”的表单，一张A4纸上清晰的罗列了5大条16小条的从镇痛镇静、鼻饲营养支持、气道管理、呼吸机使用、床旁重点护理、日常治疗、床旁重症康复要求和注意事项。
根据这份表单，接下来的一段时间里，负责S01于先生病床的医生、护士、康复师将会在做好常规工作基础上，加强上述表单要求的工作，并根据病情的变化进行调整。这就不必让护士频繁地询问不同医生，接下来的护理方案，大大加快了医护人员的工作效率。
在医护人员不懈努力下，于先生撤机的希望越来越大。根据于先生的病情，来永光大夫于5月7日，对特殊医嘱又进行了调整。就这样，5月14日，患者基本撤离了呼吸机，继续观察一段时间后，5月17日患者转到了康复科继续治疗。转科后，来永光大夫和徐峰护士长多次随访，与康复科一起指导患者及家属护理及照护。5月31日患者好转出院。
“把患者救过来，让患者活下来、好起来，一直是重症医学科医护人员的愿望和目标。”来永光告诉信网，目前为止，经“特殊医嘱”救护康复后顺利出院的患者共有四五个病例。日后，他们将继续秉承重症病人救治个体化、精细化，以高度负责的理念医治患者。