导读
对医生来说，不能完美完成操作最终都会成为“过错”，没有严重后果还好，否则可能面临诉讼和赔偿。
来源：医脉通
作者：奔走的急诊老刘
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锁骨下静脉穿刺置管一般都是盲穿，发生并发症谁之过？不能避免的并发症也要赔偿？
案件回顾
患者女性，54岁，因“查体发现右侧肾上腺肿物半年余”医院（以下简称医方）。医方择期行腹腔镜右肾上腺肿瘤切除术。
次日2时许，患者突感疼痛、憋气、痰多，颈部血管B超示：右侧锁骨下动脉假性动脉瘤形成，颈部血栓形成。医方予以相关治疗。患者出院时诊断为：库欣综合征、右肾上腺肿瘤、高血压、右颈部血肿。
7个月后，患者因“发作性头晕6天，加重1天”医院住院治疗14天，出院诊断为：短暂性脑缺血发作椎-基底动脉系统、高血压2级(极高危)、急性扁桃体炎、高脂血症合并动脉硬化、肩背肌筋膜炎、反流性食管炎、感染性腹泻、肠道菌群失调、低钾血症。
患者认为，医方对其诊疗行为存在过失，将医方诉至法院。经患者申请，法院委托司法鉴定所就医方对患者手术中穿刺是否存在过错及过错参与度？如有过错，患者是否构成伤残及伤残等级？该穿刺行为给患者造成的误工期、护理期、营养期进行鉴定。该鉴定所出具《司法鉴定意见书》，综合分析评估分析如下：
(一)关于患者的损害后果
患者在医方处行腹腔镜右肾上腺肿瘤切除术，术后出现颈部穿刺部位血肿。上述事实清楚，医患双方无异议。
患者主张短暂性脑缺血发作(椎一基底动脉系统)、高血压2级(极高危)、急性扁桃体炎、高脂血症合并动脉硬化、肩背肌筋膜炎、反流性食管炎、感染性腹泻、肠道菌群失调、低钾血症为其损伤后果。
鉴定人根据整个案情记载情况，综合分析上述疾病的发病时间、致病原因和病理生理机制，认为：医方行中心静脉导管穿刺损伤锁骨下动脉形成穿刺部位血肿及之后出现的相关疾病(短暂性脑缺血发作和肩背肌筋膜炎)为其损伤后果。
(二)关于医方对患者的医疗行为的评价
1.据病案记载，医方根据患者的病史、临床表现和相关辅助检查结果，诊断右肾上腺肿瘤、高血压有依据，上述诊断明确。医方针对患者所患右肾上腺肿瘤选择行腹腔镜右肾上腺肿瘤切除手术有适应证，符合诊疗规范。
2.医方在患者入院后，对所实施的腹腔镜右肾上腺肿瘤切除术的选择及相关风险有告知。手术前行相关检查，有患者及家属签署的知情同意书。上述情况不违反诊疗常规，医方无过错。
3.患者所患疾病为库欣综合征、右肾上腺肿瘤。医方为其实施的是腹腔镜右肾上腺肿瘤切除术，手术选择全身麻醉的方法无错误。尽管医方在麻醉知情同意书风险告知中有创监测特殊危险中也提及血肿、血栓形成等情况，但不够详细具体，针对性欠强，致使患者对此不能理解。应认为医方在告知义务方面做得不充分，存在不足。
4.根据病历记载的检查结果，患者血肿的成因为行中心静脉导管穿刺不顺利，损伤锁骨下动脉所致。中心静脉导管置入测压为有创性操作，应在操作前有具体告知，患者要签署知情同意书，并应记载操作情况。但在送检病历中未见有相关内容记载，应认为医方注意义务和告知义务不到位，存在缺陷。
5.超声引导下穿刺可以降低中心静脉穿刺损伤锁骨下动脉后出现局部血肿的发生率，是预防其发生的有效方法。根据医方的陈述书和听证会陈述：“中心静脉导管置入过程不顺利，穿刺后出现局部血肿，予以常规压迫，后在B超引导下最终穿刺锁骨下静脉成功。”但上述情况在麻醉记录中无记载，而术后首次病程记录中记载的是：“手术顺利，患者安返病房”。穿刺操作医生在穿刺时没有为病人首先选择可以减少并发症的方法(B超引导下穿刺)；局部血肿出现后也没有进行特殊处理，只是予以常规压迫(病人为库欣综合征，易形成血肿)；术后未进行嘱托的提示，影响他人对病情的了解和判断，对病人不利，应认为医方没有尽到合理的注意义务，存在缺陷。
6.根据病程记录记载：“右颈动脉部肿胀明显，给予雾化，对症止痛治疗，请示二线，嘱继续观察，二十分钟后患者无明显好转，憋气症状加重，呼吸困难，查体见右侧颈部可见大片瘀斑，可触及大片硬肿，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，请外监二线看病人，示：行颈动脉按压，急诊床旁胸片，请血管外科急会诊，胸片示：气管压迫明显，考虑与术中麻醉过程中中心静脉置管周围血液外渗，压迫气管有关，遂请麻醉科给予气管插管，并给予呼吸机辅助通气，病情稳定后暂转入呼吸监护室。”根据上述记录，不排除医方对患者出现的紧急病情变化处理欠妥，存在不足。
综上所述，医方对患者的治疗行为中的上述缺陷与不足以构成医疗过失。其与患者的损伤后果之间，存在一定因果关系。
(三)关于因果关系及责任程度
中心静脉穿刺损伤锁骨下动脉后出现局部血肿属于操作急性并发症，但并非完全不可避免。其发生率约3％。娴熟的操作技术、明确病人的临床特点及超声引导下穿刺是防治的关键。
根据患者的病史、症状和相关的辅助检查结果，结合其存在的临床疾病的病因和发病机理，其所出现的短暂性脑缺血发作(椎一基底动脉系统)和肩背肌筋膜炎与本次手术并发症相关联。因其右侧锁骨下动脉假性动脉瘤形成距椎动脉距离较近，可以压迫椎动脉，出现脑缺血。外伤血肿也是肩背肌筋膜炎的病因之一，由医源性因素形成的可能性大。而高血压、高脂血症合并动脉硬化、急性扁桃体炎、反流性食管炎、感染性腹泻、肠道菌群失调和低钾血症等应属于原有自身疾病或急性感染性疾病，不能证明其与本次手术并发症有因果关系。
考虑到患者自身疾病的严重性和复杂性及既往有高血压等病史的情况，结合本次操作损伤及医方的上述医疗过失，综合考虑认为：患者的损伤后果(肩背肌筋膜炎)医方的责任程度应为主要责任；(短暂性脑缺血发作)医方的责任程度应为次要责任。
患者的伤残等级为十级伤残，建议误工期为日，护理期为90日，营养期为日。
法院最终采纳鉴定中心意见，确认针对患者的肩背肌筋膜炎，医方的责任程度为主要责任，考虑肩背肌筋膜炎与手术并发症相关联，以及患者的具体情况，酌情确定患者该部分的合理损失由医方承担70%的赔偿责任；针对患者的短暂性脑缺血发作，医方的责任比例为次要责任，本院酌情确定医方对患者该部分合理损失承担30%的赔偿责任。最终，判决医方赔偿各项费用12万余元。
如何规避深静脉穿刺置管相关并发症？
深静脉穿刺置管术可以引起多种并发症，包括机械性并发症、感染性并发症和血栓性并发症等。机械并发症的发生率主要取决于术者，大多数会在操作时就发现。有研究发现，机械性并发症发生率为33%。并发症包括：置管失败(22%)、误穿动脉(5%)、导管错位(4%)、气胸(1%)、皮下血肿(1%)、血胸(1%)和心脏停搏(1%)。在超声引导下静脉穿刺可显著降低机械性并发症发生率。
在选择静脉穿刺点的时候，也需要考虑多项因素。锁骨下静脉入路的机械并发症比颈内静脉入路更多见，而股静脉入路的并发症最少。但锁骨下静脉入路的血流感染和症状性血栓形成更少见，而且由于方便护理，锁骨下静脉入路（下图）常被选择。
动脉损伤是深静脉置管过程中最易发生的并发症之一，不慎穿入动脉后形成的血肿可压迫邻近结构，若是不慎穿入颈动脉，血肿可阻塞气道，危及生命。
即刻识别和处理动脉误穿通常可防止随后的并发症：
一旦怀疑穿到动脉，立即退针；
持续直接压迫穿刺部位15分钟以防止血肿形成，注意不宜太过用力而导致动脉闭塞；
直接压迫通常可以在10-15分钟内止血，股静脉和颈静脉穿刺点比锁骨下静脉穿刺点更易压迫；
如果大口径导管(7Fr)误入颈动脉或锁骨下动脉，不要移动导管，尽快请血管外科医生协助拔管，视情况可能需要对损伤的动脉予以修补；
隧道式导管口径常12Fr，一旦误入任意部位的动脉，都必须请血管外科医生紧急会诊。如没有外科医生现场指导，不要尝试拔管。如果导管留在原位，导管对动脉造成的压塞可以防止其出血，但一旦拔除如此大口径的导管，就会有严重出血风险，几乎无法避免腔内或开放性血管修补术。
操作中使用超声引导可减少穿刺次数，降低血管损伤的发生率，但仍旧不能完全避免并发症的发生。国外共识指南强烈建议偶尔或经常放置中心静脉通路装置的临床医生学习超声引导技术，推荐意见还包括：
建立中心静脉通路时，应配备超声设备和经过适当培训的操作者。
在进行超声引导下静脉穿刺之前，应根据潜在穿刺部位的系统性超声评估结果来确定最适合穿刺的静脉。
静脉穿刺应在动态“实时”超声引导下进行，而非静态超声定位静脉后实施盲穿。
静脉置管后，应采用超声评估有无并发症，包括动脉损伤、气胸或导管异位。
难以完全避免的并发症为何不能免责？
对于医生来说，并发症是难以完全避免的，医方不应仅因为并发症发生而被追责。
而从法学角度看并发症，一般认为，“难以避免的并发症”医方并不当然可以免责。当并发症发生后，医方是否可以免责，其判断的主要依据是医务人员是否履行了风险的预见义务、风险的告知义务、风险的回避义务以及积极救治义务。具体表现为对于可以预见的并发症，是否已经预见到、并履行了相应的告知义务，同时采取积极有效的措施避免并发症的发生。对于不可避免的并发症，在发生之后，是否采取了积极有效的治疗措施，最大限度减少并发症的损害后果。
对于本案件，对于鉴定专家来说，医方并没有采取积极有效的措施（超声引导下穿刺）以避免并发症的发生，也没有充分履行告知义务，医方无法以并发症无法避免作为抗辩事由。
作为业界小白，实习医生、住院医生们都做过各种不是那么“完美”的操作，就是在不断实践中才能逐渐成熟，变成大佬。就算不再是小白，仍旧不能保证每次操作都能精准。不能完美完成最终都会成为“过错”，没有严重后果还好，否则可能面临诉讼和赔偿。而临床大佬在带教小白的时候，也会慢慢不敢放手，为了保证安全，减少麻烦。
很多人说现在的年轻医生基础差，就知道开各种检查，做个简单的穿刺都得先各种评估。确实有道理，却也是向现实低头。为了保护自己，要钻研，勿冒进，量力而行，谨慎小心方得始终。
顾问律师
向海曼，北京权知律师事务所律师，长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。
本期案例来自于北京法院审判信息网。
责编小脉