一、患方陈述
郑某（75岁）在年6月23日，因“剧烈活动后胸闷、胸痛”先到其它医疗机构做CT检查后，转到被告x医科大学x医院急诊，急诊医生给予磷酸肌酸钠针治疗，并说需要到心血管科进一步治疗。因当时被告心内科病区无床位而回家休养。年7月1日，郑某在被告胸外科住院，于7月20日实施“肺大泡切除术”。7月22日夜病情突然加重，郑某转入被告综合ICU，并于8月27日离世。
二、患方观点
1.被告杜撰郑某“反复气胸”的病史。2.以“肺大泡切除术低风险”，用乡音乡情反复诱导手术，且不告知“替代治疗方案”。3.术前术后均存在严重的过度检查，但唯独没做必须检查的“肺功能”评估。4.根据郑某手术前的胸部CT和X线检查情况，没有手术指征。
5.胸外科重症监护室刻意拖延不转病人，导致使用ECMO严重延迟，延误抢救时机。6.不合理用药导致医源性的药物性肝、肾等多器官功能损害。7.严重的过渡检查和过程治疗，不但使郑某医疗费过高，还对其免疫功能（抵抗力）造成严重伤害。8.不落实手卫生、空气消毒、监护床单元管理、气道护理等规章制度及操作规范，引发郑某严重的院内感染。
9.围手术期管理制度、会诊制度、疑难病例讨论制度、危重病人抢救制度等管理缺陷。经多次向专家咨询，已知悉被告在手术指征及抢救过程中违反法律、法规、规章制度及诊疗操作规范的诸多问题。
三、医方观点
1.根据手术记录描述手术的方式，我院施行的手术为肺大泡切除手术，手术指征是明确的。2.知情同意书的问题，我院告知的项目医院病历书写的要求。3.郑某高龄患者，有多种严重的基础性疾病，且死亡后没有进行尸检，不能进一步明确死亡的直接原因。4.鉴定人也认定我院在郑某后出现并发症的抢救措施、用药等诊疗行为没有违反治疗常规之处。
四、鉴定意见
医方诊疗过错原因力为同等因素，建议参与度60％左右，
五、医疗过错分析
1．郑某有高血压，冠心病（曾行支架手术），影像学检查提示心脏体积变大，入院时无心力衰竭的症状体征；属于心力衰竭的“前临床心衰”阶段。郑某术后第2天突发胸闷，气促、端坐呼吸、咳粉红色泡沫样痰，符合急性心力衰竭的症状体征，结合NT-proBNP结果ng/Lng/L；明确郑某术后第2天突发心衰。纵观郑某亡发生的整个过程，术后并发肺感染心力衰竭为根本死因。
2．郑某75岁，影像学报告弥漫性肺气肿，肺上叶大疱形成，符合肺减容手术的部分适应证。虽然郑某院前一周，不排除存在心绞痛发作，进行肺功能检查时会存在风险，但，医方拟行的肺减容术风险大于其他胸腔镜手术，医方拟行的肺部胸腔镜手术并非急诊手术，完全可以在经过治疗观察、康复训练、屏气训练后，进行肺功能检查，确定郑某否完全符合手术适应证。
故，医方术前未行肺功能检查，存在过错。根据病历记载：郑某吸烟50年，平均50支／日，未戒烟，不符合戒烟6个月的手术适应证，医方存在过错。根据病历记载，未见医方行NYHA心功能分级评测、6min步行试验，术前曾行超声心动图检查，医方存在术前心功能评估不足的过错。
肺减容术可以改善患者的生存质量，但是能否延长患者的预期寿命，尚有不同的争议。另外，该手术的适应证有限，风险较大。根据病历资料，上述可能会影响郑某定的因素，并无医方告知的证据，故医方存在告知不足的过错。
六、手术名称
经本院询问被告对郑某行的手术为肺大泡切除术，却在病历中记载为肺减容术的原因，被告表示由于肺大泡切除术与肺减容术在学术上的概念存在模糊性，故导致书写不准确的问题。被告抗辩对郑某行的手术为肺大泡切除术，
本院认为：首先，根据《外科学（上册）》（第3版）对肺切除术涵盖范围的介绍及鉴定机构在分析说明中对肺减容术的具体介绍，可证实肺减容术是独立存在的一种术式，具有对应的适应症及禁忌症。
其次，医院所具有的诊疗水平，应当知悉肺减容术与肺大泡切除术的区别，现其在手术同意书及手术记录、出院小结中均记载手术名称为肺减容术，却否认手术为肺减容术，故被告的抗辩令人难以信服。
最后，根据手术同意书载明拒绝手术可能发生的后果可证实，被告施行肺大泡切除术是在郑某拒绝行肺减容术，且在气胸无法自愈，反复发作的情形下才施行，其抗辩明显与拒绝手术可能发生后果的内容相矛盾。
七、庭审意见
1.鉴定机构评定被告在不能明确郑某否完全符合手术适应证、存在部分不符合手术适应证的情况下手术，使郑某后出现并发症的风险增高的过错，及被告对施行肺减容术能否延长患者的预期寿命，手术的适应证有限，风险较大等内容的告知存在不足的过错，合法有据，本院予以采信。
2.被告除鉴定机构评定其告知不足的内容外，尚存在以下告知不足之处：被告在术前告知郑某行的手术为右侧胸腔探查、右侧肺减容术，但在实际手术过程中增加施行了胸腔粘连松解肺楔形切除术，被告却没有提供证据证实其在术后告知了郑某其家属增加施行手术的原因及影响、风险，从而剥夺了郑某其家属的知情权，令郑某一定程度上丧失了自救的权利。
3.日常的医疗规范仅是全部医疗机构普遍所需遵守的一般性规范，不同级别的医疗机构除遵守医疗规范外，尚应按照自身的医疗水平提供对应的医疗服务。被告对郑某后并发症采取的抢救措施、用药等诊疗行为，虽然鉴定机构未发现其存在违规之处。
但由于郑某高龄患者，在术前存在多种基础疾病，并在施行高风险手术的过程中增加施行了其他手术，故医院，应当知悉郑某后产生并发症的高危性，而应采取高于普通医疗规范规定范围的措施。
现被告并无举证证实其在郑某后采取了与其医疗水平相当的防范措施及抢救措施，故被告对郑某损害存在过错。综上，被告诊疗行为与郑某害之间存在因果关系的原因力，被告的过错应为主要因素，本院酌定被告的过错比例为70%。
八、法院判决
二〇二〇年九月二十五日法院判决，x医科大学x医院赔偿原告损失.06元。
司法裁判案例。#医疗事故#。