女性，72岁
肺癌；亚型-肺腺癌；分期-cT1bNM1cIVB期；基因突变-EGFR21号外显子LR突变；转移情况-双侧纵隔淋巴结、双肺及肝转移
化疗-培美曲塞二钠联合顺铂化疗；靶向-埃克替尼口服至今
初次住院治疗11天，每21天为一个化疗周期，定期返院治疗。迄今为止已经接受化疗4个疗程，口服埃克替尼靶向治疗4个月，随访至今，直至进展
高大妈复查胸部CT提示肺癌及肺转移癌病灶缩小，肝脏CT提示肝转移癌病灶缩小。病情评估为部分缓解
初识患者高大妈是一位退休职工，平时身体健康，也按时每年健康体检。但是，在年5月份的时候，高大妈如期而至，常规健康体检的时候，结果却让人出乎意料，大跌眼镜。高大妈的胸部CT提示右肺占位性病变，双肺多发小结节，怀疑转移癌可能，双侧纵隔多发淋巴结肿大，建议进一步检查（图1）。
图1：体检时胸部CT检查（箭头所指为右肺占位性病变）
这个结果犹如晴天霹雳，让高大妈一下子无言以对，整个人都蒙住了。“我平时没有咳嗽、咳痰症状，而且定期体检都没问题，怎么突然就出现肺里有东西了？医生，这个不会是肺癌吧？”看到这个结果，我们也是很惊讶，安慰高大妈说有些肺部的病变比较隐匿，不一定表现出很典型的症状。您先不用着急，我们会帮您安排住院进一步检查明确诊断和治疗的。门诊拟“右肺占位性病变”收入我科进一步诊治。
治疗过程高大妈整天忐忑不安，希望我们尽快完善相关检查明确诊断。我们告诉高大妈说：“您右肺占位性病变直径比较小，穿刺活检可能会存在风险，比如穿刺不成功，以及穿刺后气胸发生等等，但是我们会加强观察并及时处理的。”征得高大妈及其家属同意后，行超声引导下经皮肺穿刺活检，活检后高大妈出现气促，急查胸片检查提示右侧气胸，压迫约15%，未达到20%，暂给予吸氧及观察。吸氧后，高大妈气促症状逐渐缓解，2天后复查胸片提示气胸吸收。
穿刺活检组织病理报告：病变为非小细胞肺癌，考虑腺癌。基因检测提示：EGFR21号外显子LR突变。肝脏增强CT提示肝左叶数个占位性病变，考虑转移癌可能（图2）。肾上腺增强CT、头颅磁共振、全身骨显像等检查未见异常。明确诊断右肺腺癌（cT1bNM1cIVB期）。病灶最大横截面最长直径约1.5cm，为T1b；双侧纵隔淋巴结转移，为N；合并双肺及肝脏转移，为M1c。
图2：胸部及肝脏增强CT检查（红色箭头所指为右肺占位性病变，蓝色箭头所指为肝左叶转移癌。）
“天又不测风云，这个结果来的太突然，搞得我措手不及，该如何是好？”高大妈心理七上八下的。“大妈，您不用担心，肺癌目前有很多种药物可以治疗，疗效今非昔比，而且您存在基因突变，可以使用靶向治疗，效果会更理想的。”
LR肺癌一般指肺癌的患者做基因突变时，提示EGFR基因21外显子LR出现突变。肺癌的患者出现上述基因突变时，临床症状与普通的肺癌相同。但是这类病人单独使用EGFR-TKI靶向药物治疗，疗效可能不会太明显，而且很快出现耐药。国内外多项临床研究表明，可能会有效果。21外显子LR突变的人群，在口服靶向药物治疗的同时，联合化疗，或者联合抗血管内皮生长药物治疗，疗效会更好。所以，建议高大妈口服一代EGFR-TKI靶向药物埃克替尼抗肿瘤治疗的同时，给予培美曲塞二钠联合顺铂化疗。高大妈听了我们详细的介绍，很开心的说：“医生您太细心了，就按照您的方案治疗吧。”
按照指南及高大妈基因检测结果，给予一代EGFR-TKI靶向药物埃克替尼口服抗肿瘤治疗，一天三次。同时给予培美曲塞二钠联合顺铂化疗。培美曲塞二钠及顺铂分别经0.9%氯化钠注射液稀释后缓慢静滴，21天使用一次。在使用培美曲塞二钠之前，口服叶酸片及维生素B12预处理，预防培美曲塞二钠在使用过程中出现严重的不良反应。顺铂化疗后充分水化，减少肾毒性等不良反应的发生。
顺铂是癌症治疗的常用化学药物，具有较高疗效。顺铂属于细胞周期非特异性药物，具有细胞毒性，可抑制癌细胞的DNA复制过程，并损伤其细胞膜上结构，有较强的广谱抗癌作用。临床用于卵巢癌、前列腺癌、睾丸癌、肺癌、鼻咽癌、食道癌、恶性淋巴瘤、乳腺癌、头颈部鳞癌、甲状腺癌及成骨肉瘤等多种实体肿瘤，均能显示很好的疗效。但是任何事情都有两面性，顺铂在显示较好的抗癌疗效的同时，也存在一定的副作用，比如骨髓抑制、胃肠道反应、肾毒性、神经毒性等等，所以在给予高大妈顺铂化疗的过程当中，加强