感染是造血干细胞移植后的常见并发症，也是不良预后的主要原因之一。由于血液系统疾病的复杂性，移植后感染与非感染性疾病的鉴别诊断、有效治疗等面临诸多挑战，是临床中的难点之一。本期，我们医院呼吸与危重症医学科肖燕主任接受专访，分享造血干细胞移植后感染相关并发症的诊治经验及典型病例，为广大临床医生提供参考。
移植后感染肺部多见
不同时期病原体各异
Q1：造血干细胞移植后的感染常见于哪些部位？其中肺部多出现哪类感染？
肖燕主任：感染是移植后早期导致移植相关死亡的常见并发症之一，主要是由于这段时期患者机体细胞免疫功能低下导致。感染发生率更高的部位是肺部，严重时可能致命。此外，皮肤、尿路、肠道等也比较容易感染。
肺部感染的病原微生物种类与移植后的不同阶段相关，一般6个月以内以院内感染的细菌、真菌、病毒为主，而6个月以后多为社区感染的常见病原微生物，比如肺炎链球菌、结核及非结核分枝杆菌、奴卡氏菌等机会致病菌为主。
全面综合分析临床资料
严格把握有创检查适应证
Q2：移植后肺部感染与排异如何鉴别？
肖燕主任：移植后肺部感染与排异之间的鉴别诊断是临床一大难点，其总体原则是系统追溯临床病程、结合实验室和影像学检查分析、必要且可行时借助有创检查手段；整体思路是以临床为根本，从临床到实验室，再回归到临床。
具体言之，首先要全面了解患者的基础疾病特征（包括病史、移植后的时间、症状、体征等），既往接受过哪些治疗以及治疗过程中病情转归如何（临床表现和影像学变化）等。第二，参考基本的实验室检查结果，包括常规的病原微生物检测、免疫学及炎症标志物等。
第三，重视影像学特征，尤其是胸部CT，往往有一些规律性的表现，比如磨玻璃影/实变影/结节影/空洞影/线状影等征象、病变与血管的关系如何，通常能够给临床提供一些有价值的信息。在此过程中，影像科专家的临床经验也至关重要。
第四，如果通过上述分析仍无法得出较为明确的诊断方向，就需要采取有创检查，如经支气管镜肺泡灌洗、经皮肺穿刺等，以评估病原微生物。但必须严格把握其适应证，充分权衡患者风险与获益，包括二次感染、并发气胸/纵隔气肿等的风险。如果患者不适合接受有创检查，也可考虑先予诊断性治疗。
当临床分析与实验室检查结果相矛盾时该如何去判断，也是临床医生常常面临的挑战。切忌单凭检查结果就草率颠覆之前系统性的临床分析结论。因为实验室检查也可能因污染、定植等因素导致假阳性，灵敏度、特异度并非%，其结果主要是作为临床参考之用。
本团队在该领域积累了丰富的诊治经验。例如曾经收治的1例造血干细胞移植后患者，从外院转入时双肺多发支气管周围病变，在外院使用过多种抗生素、抗真菌药物，但效果不明显。我们根据患者移植后的时间、临床表现、影像学特征、既往用药情况等，考虑为移植后排异而非肺部感染。于是停掉所有抗感染药物，予以激素治疗，患者很快好转出院。
因此，感染与非感染的方向把握非常关键，部分患者还可能同时存在感染与非感染、甚至混合感染等复杂情形，相当考验临床医生的功底和思维。
抗感染治疗力求相对窄谱
动态降阶梯用药
Q3：您如何看待抗生素经验性广覆盖策略？临床应用抗生素时有哪些注意要点？
肖燕主任：抗生素经验性广覆盖策略有利有弊，一方面的确能够减少和控制一些致命性的感染，但对部分患者可能效果不佳、反而影响了后期治疗选择空间进而增加了治疗难度，同时也带来了耐药率增高、少见病原微生物感染增加等问题。
因此，临床医生应该通过整合分析临床资料尽量获得比较明确的抗感染治疗方向，抗生素应用尽可能做到相对窄谱、相对精准。检测病原微生物的手段除了常规实验室检查（痰培养、血培养、尿培养等）、影像学检查、有创检查以外，必要时还可送检二代测序（NGS）。NGS对于少见、罕见病原微生物的检出具有重要价值，是精准医学在感染病学领域的一大重要体现。
此外，需要强调的是，经验性使用广谱抗生素以后，一定要及时跟进相关检查结果，一旦有特异性的结果出来，应实时动态调整用药方案，采取降阶梯策略、缩小抗感染谱。
甄别出血病因，厘清轻重缓急
合理抗感染治疗
Q4：移植后出血常与感染、移植物抗宿主病（GVHD）等密切相关，其整体处理思路是怎样的？
肖燕主任：对于移植后出血，首先需要寻找出血的原因。以肺出血为例，要判断属于支气管动脉破裂出血、弥漫性肺泡出血、凝血功能性出血还是肺栓塞，不同原因出血的处理方式不同。鉴别诊断的基本思路仍然是临床分析结合辅助检查，注意观察出血的性状、辨别影像学改变。尽量完善胸部CT检查，如果条件不允许，至少应提供床旁胸片。
移植患者可能因药物性肺损伤导致支气管扩张，形成支气管动脉瘤，瘤体破裂发生出血，此时应使用血管收缩剂止血，如果效果不佳，就需要采取介入治疗。移植后免疫性肺损伤是弥漫性肺泡出血的常见原因，此时则需给予免疫抑制剂、激素治疗。如果是凝血功能性出血，最重要的是补充凝血因子、治疗原发病。肺栓塞也可能导致出血，这种情况下就需要抗凝治疗。
因此，找准出血病因是正确治疗的关键。如果出血患者明确合并有感染，还需进行相应的抗感染治疗，例如支气管扩张引起的出血容易合并铜绿假单胞菌感染，需给予相应抗生素治疗；没有感染则不要盲目抗感染。
移植后肠道出血也是如此。首先要明确出血的原因，是排异出血还是感染（常见的有艰难梭菌、腺病毒、巨细胞病毒等）所致的出血，需要肠镜和活检确诊。没有条件做活检时，仍然要回归到病史、临床指标（CD25等免疫学标志物），可予以诊断性治疗，根据治疗反应和后续检查结果及时调整用药方案，必要时请移植科会诊。粪便送检NGS也有助检测病原微生物。
采访最后，肖燕教授分享了一例团队既往收治的移植后感染及出血的典型病例诊治经过，生动体现了上述诊疗原则与思路在实践中的具体应用。
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移植后肺部并发症迁延不愈，诊治何去何从？
患者是一位青年女性，因急性髓系白血病接受了亲缘半相合异基因造血干细胞移植。移植后2个多月时出现反复发热、咳嗽、咳痰，肺部多发斑片影、结节影，在外院使用过多次超广谱抗生素仍无法控制。
针对肺部阴影，首先要回答两个核心问题：其一，是感染还是排异？如果是感染，病原微生物是什么？其二，患者免疫状态极度低下，是否能够预防性使用广谱抗生素？此时，获得病原学证据和病理学结果对于相对精准的诊断尤为重要。
然而，患者无菌体液标本获取和有创检查实施均受限，只能就现有临床资料展开深度分析，包括病史、查体、影像学读片等。最终考虑播散型马尔菲尼篮状菌感染可能性大，同时兼顾易致慢性肉芽肿性肺炎的可能致病菌（如非结核分枝杆菌、奴卡氏菌、结核分枝杆菌等），并考虑到预防用药可能诱导病原微生物耐药、增加后续治疗难度，于是大胆给予了相对窄谱的治疗，取得了不错的效果。
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两度消化道出血，如何解锁病因？
然而，正当准备出院时，患者突发高热、呕血、便血，再次陷入险境。那么消化道出血的原因何在？对于移植后患者，除常见消化道疾病以外，更要考虑常见移植相关并发症：肠道感染（艰难梭菌、巨细胞病毒、EB病毒、腺病毒、轮状病毒等）、急性移植物抗宿主病（aGVHD）及血栓性微血管病（TMA）。
这些因素所致的消化道大出血通常是整个胃肠道黏膜的弥漫性病变，常规止血效果差，对因治疗加综合管理尤为重要。除常规检验项目外，条件允许的情况下应及时行胃肠镜检查，既可明确具体病变部位及状态，组织黏膜活检还可明确诊断。按照这样的原则和思路，最终确诊为肠道艰难梭菌感染。予相应抗感染治疗后好转。
但好景不长，患者后续再次继发消化道大出血。完善相关检查、请移植科急会诊后，最终考虑Ⅳ度急性肠排可能性大，后续结果回报可溶性CD25飙升和aGVHD细胞因子标记物高风险，印证了这一判断，并排除了肠道病毒感染和TMA。抗排异治疗后消化道出血得到控制。
总而言之，遵循诊疗规范、培养良好的临床逻辑思维、善于积累临床经验是准确处理移植后感染与非感染性并发症的根本，理论与实践相辅相成。很多经验是教科书里没有的，有赖于长期在临床一线“摸爬滚打”、融会贯通后形成的思路，希望今天的分享能够帮忙到大家。
专家介绍
肖燕
高博医学（血液病）北京研究医院
医院呼吸与危重症医学科执行主任；呼吸内科医学硕士、副主任医师。
年至年12医院医院（医院第四医学中心）呼吸与危重症科室工作，从事呼吸与危重症专业二十余年。年2月任医院呼吸与危重症医学科执行主任。荣立军队个人三等功一次。
目前专业主攻方向：血液病及肿瘤免疫治疗肺部并发症的诊断治疗。