原创李春小布医学界呼吸频道收录于合集#第八届中山呼吸肺癌论坛1个
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内附实战病例，边学边记
在世界范围内，肺癌是癌症死亡的首要原因，提高肺癌患者生存的关键是早诊早治。对于大多数早期肺癌患者，手术为标准治疗，但不少患者因高龄、肺功能太差或合并症或已经手术过而无法手术，对于此类患者，经支气管镜消融或许是个不错的选择。
在年10月19日至21日举办的第八届上海中山肺癌论坛暨气管镜介入诊疗新技术学习班上，医院的李春教授通过多个临床实际案例，和大家一起探讨了不可手术肺结节经支气管镜微波消融的相关话题。
早期NSCLC的消融治疗
会议一开始，李春教授给大家介绍了目前对于早期非小细胞肺癌（NSCLC）的治疗技术。他指出，外科手术是治疗早期NSCLC最有效的治疗手段，但有约25%的患者因为各种原因无法手术切除。
对不能手术的这部分患者，一些指南推荐立体定向放射治疗(SBRT)。然而，立体定向放射治疗的适应症在某些人群中存在争议，例如，间质性肺疾病可能会增加放射治疗的风险。因此，还需要考虑消融等其他治疗选择。
李春教授指出，射频消融（RFA）、微波消融（MWA）和冷冻消融是治疗恶性肺结节的有前景的技术。RFA是目前应用最广泛的治疗肺部恶性肿瘤的消融技术，最早报告肺部肿瘤热消融的经验是在年，此后射频消融（RFA）、微波消融（MWA）和冷冻消融技术进一步发展。
根据现有的数据，无法判定哪种消融方式更优，因为每种方式都有自己的优点和缺点（表1）。一项随访1个月的随机对照试验发现，RFA和MWA之间的总体生存情况没有显著差异。
表1各种消融方式的优缺点
消融技术路径和经支气管镜消融
接下来，李春教授给大家介绍了肺部结节的消融技术路径，主要有经胸壁消融和经支气管镜消融两种。
经胸壁消融一般是在CT引导下进行，优点是临床经验丰富，定位容易，缺点是气胸（2%-59%）、出血（6%-18%）等并发症的发生率较高。相比之下，经支气管镜消融更加安全，可以多病灶同时消融，目前已有有效性的初步数据，但是挑战在于相对CT引导下穿刺而言支气管镜更难到达外周病灶，即使是在电磁导航系统的帮助下。
李春教授指出，锥形束CT（CBCT）在经支气管镜消融中是很重要的技术，对于判断消融部位是否准确很有帮助，这也是目前经支气管镜消融的最理想技术组合（图1）。
图1经支气管镜消融的最理想技术组合
不过，经支气管镜消融还面临一些挑战：
在靠近胸膜和/或主要中央结构（例如心脏、大血管、大支气管）进行消融时，存在一定的安全性风险；
在整个消融过程中需要保持探头位置固定不动，尤其是在受呼吸运动影响更大的下肺野，这对于操作者的技术和体力提出了一定的要求；
经支气管消融技术的成本效益，包括长期疾病控制和安全性；
特殊位置，长消融器械的能量传输以及硬度和韧性的矛盾等。
经支气管镜消融病例荟萃
正所谓，实践出真知，李春教授通过几个临床具体案例给大家介绍了经支气管镜微波消融的临床应用。
病例1
患者，男性，70岁；
主诉：活动后气短4年余，发现右肺磨玻璃结节（GGN）6个月；
个人史：吸烟史40年；
胸部CT：右上肺GGN，双肺多发小结节；
肺功能：中度阻塞性通气功能障碍，FEV11.51L，占预计值56.25%。
患者因肺功能较差无法耐受外科手术，行经支气管镜右上肺GGN微波消融术，术中快速现场细胞学评估（ROSE）见恶性肿瘤细胞，倾向腺癌，行微波消融。术后正式病理回报腺癌，以贴壁型及腺泡型为主（图2）
图2右上肺GGN经支气管镜微波消融
病例2
患者，男性，78岁；
主诉：体检发现肺结节3个月；
既往史：慢阻肺、高血压病史；
PET/CT：左上叶前段结节21.7x17.7mm，左下叶外基底段结节15.4x13.6mm；
肺功能：重度阻塞性通气功能障碍，FEV11.06L，占预计值36.09%。
本例患者同时存在两个高危肺结节且因肺功能差无法耐受手术治疗，行经支气管镜微波消融术，术中左上叶结节ROSE见恶性肿瘤细胞，倾向腺癌，术后正式病理回报肺腺癌，LR突变（图3）。
图3左上叶结节经支气管镜微波消融
左下叶前基底段结节ROSE未见恶性肿瘤细胞，但CT可见胸膜牵拉，高度提示恶性可能，行微波消融，正式病理回报少量肺泡及较多纤维组织（图4）。术后1个月复查CT仍可见左下叶前基底段结节，考虑消融未成功，进一步行CT引导下消融。
图4左下叶前基底段结节经支气管镜微波消融
病例3
患者，女性，61岁；
主诉：发现双肺结节1个月；
既往史、个人史：不吸烟，无慢阻肺、肺气肿病史；
PET/CT：右肺中叶、双肺上叶GGN，疑似周围型腺癌，余双肺多发小结节。
患者双肺多发结节，外科手术难以完全切除，行支气管镜微波消融，术中ROSE见（右上叶前段）增生的粘液腺上皮、（右中叶内侧段）未见恶性细胞、（右中叶外侧段）未见恶性细胞，3处病灶分别行微波消融。术后正式病理回报（右上叶前段）粘液性腺癌（图5）。
图5双肺多发结节经支气管镜微波消融
总结与展望
最后，李春教授总结表示，相比于CT引导下消融，经支气管镜消融是目前治疗肺结节创伤最小、并发症最少的方法。未来机器人气管镜联合CBCT可能取代CT引导下经皮消融，其具有多结节同时消融，低并发症等优势（图6）。不过，长期疾病控制和安全性还需要更长期的观察和临床试验来解答。
图6未来的支气管镜消融技术-机器人
专家简介
李春教授
医院呼吸科气管镜室副主任
中国肺癌防治联盟肺癌内镜筛查与诊治委员会委员
世界内镜协会呼吸内镜协会理事
上海市肿瘤呼吸内镜学专业委员会委员
主要从事肺癌的早期诊断、综合治疗，胸膜疾病的诊治，气道良恶性狭窄介入治疗，气管支气管肿瘤内镜下切除，哮喘热成形治疗，肺气肿活瓣减容，电磁导航支气管镜技术等
本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：李春小布
审核专家：李春教授医院
责任编辑：彭建萍戴戴
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