上级医生告诉你：胸腔闭式引流术可不是你想象的那么简单！
作者｜衣上云
来源｜医学界呼吸频道儿外科晨交班结束前，住院总提醒：“今晚六点示教室，李昶老师讲课：胸腔闭式引流术，请住院医生和实习生都准时参加。”
话毕，大家心里一阵哀嚎，又听课！
“临床那么忙，又要收病人，又要上手术，还要办出院，哪有时间呀，累死累活挨到下班，该吃饭了吧，又要听课，听完都不知道几点了，还让不让人活呀？！”
“胸腔闭式引流，不就是打个麻药，撮根管子到胸腔里吗？有什么好讲的，大学里都学过了，也实际操作过了，没什么难的。”
听课前，笔者也是抱着这样的想法，耐心听完之后才发现自己大错特错，胸腔闭式引流术可不是你想象的那么简单哟！
下午六点整，尽管好些人不十分情愿，但对于每次这样的学习机会，每个医生并没有懈怠，全科二十多个住院医生和实习生准时坐在了示教室里。
六点零两分，李昶老师步履匆匆来到了示教室，进来时带着口罩帽子，且是手术室的穿着，只外面罩了一件外出服。
住院总小声问：“手术结束啦？”
“还有一台，一会儿张教授先做着，我讲完课再上去。”
李昶老师将PPT打开，摘下口罩说：“抱歉，同学们，来晚了，大家都饿了吧？”
同学都说：不饿，还好！
李老师微微一笑，说：“好，那我们现在开始今天的内容，我尽快讲完，大家好去吃饭。”
大家默默点头表示赞同。李昶老师笑着问道，“问同学们来先回答一个简单的问题，哪些人需要做胸腔闭式引流？”
“气胸。”
“血胸。”
“脓胸。”
“肺、胸膜腔手术后。”
同学们纷纷抢答。
“很好，回答正确！那给一个患者行胸腔闭式引流术前我们应该注意些什么呢？”
“核对患者病历信息，确定是否需要引流。”
“查看胸片、CT影像学资料。”
“检查操作需要用到的物品是否齐全，完好。”
……
学们轻松地说出自己的想法，自信地看着讲台上的李昶老师，这有什么难的。
然而李昶老师淡定地问道：“还有呢？”
还有？
同学们交头接耳了，还有什么呢？
“引流之前我们是不是要确定积液有没有分隔？”
同学们恍然大悟，对啊，需要做彩超确定，如果分隔了那引流只能引流出某一个分隔里的，意义就不大了。
李昶老师点点头，又说道：“要做切口是不是应该看看凝血功能有无异常？”
血常规、凝血功能、输血前检查等不是常规检查吗？话到嘴巴，同学们迅速反应了过来，有的检查在外科是常规，在内科就不一定了。
随即李昶老师给大家分享了一个发生在他的同事（Dr.A）身上的案例：
当时Dr.A去儿内科会诊，患儿病史上记录“患儿因发热、气促6小时”急诊收治入院，胸片提示：右侧胸腔中-大量积液，彩超无分隔。虽然当时急查血报告还未出，但是由于患儿出现了呼吸困难，家属很着急情绪很激动，儿内科医生更是建议Dr.A赶紧做胸腔闭式引流，Dr.A考虑到患儿病情危急且疾病有进一步恶化进展的可能，最后给患儿做了胸腔闭式引流。可是术后患儿开始出现创面持续渗血，引流液起初是*色液体，后来为血性，紧急请Dr.A上级医生来会诊，此时血报告结果提示：患儿有血友病。那么上级医生就问了：为什么操作前没注意到这个情况？为什么不等检查结果出来？纵然情况紧急，也可仅给予穿刺抽液嘛，创伤也小很多。面对上级医生的质询，他同学无言以对。
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“会诊需谨慎，人生处处都是坑啊！”李昶老师叹息般的总结惹得同学们一阵大笑，同时大家也明白了做事前须得有明确的诊疗思路、冷静的判断、规范的治疗流程，不能被别人牵着鼻子走。
李昶老师接着说道穿刺引流的位置及引流管的选择问题。
胸腔积液或积血引流在腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙，目的是尽可能将液体引流出来，引流管选择宜用血浆管，26#左右，优点是管腔大，适宜的侧孔，以有效避免堵塞。气胸引流一般在前胸壁锁骨中线第2肋间隙，引流管宜采用菌型管(16#)，因其膨大头部可自然固定，以免脱出。对于儿童或新生儿，可选用适宜大小引流管安置。
同学们看着干货满满的PPT，神情专注，不时作着笔记。
“同学们，穿刺时应该从哪里进针呢？”李昶老师问道。
“下一肋上缘进针，因肋体内面近下缘处有肋沟，有肋间神经、血管通过。”一实习生脱口而出（这种教科书上划重点的句子早已烂熟于心）。
“回答得很好！那么，胸腔闭式引流管置入的深度怎么判断？”
简单嘛，胸片上有标尺，我们可以比较穿刺引流的肋骨位置到胸腔底的距离，就可以预计出管子进入的深度啦。有同学回答道。
这时，李昶老师在幻灯上给我们展示了两张图片，一张是安置了胸片闭式引流管后拍的胸片，一张是术中图片，侧胸位切口，放置胸腔闭式引流管的位置，组织坏死，已分不出层次。图片下方是一个大大的问号。
切口太大，引流液渗出？
操作时没有遵从无菌操作，切口感染了？
引流管没固定好，脱出来了？
……
李昶老师没给出解答，而是播放了下一张幻灯，也是两张图片，第一张图片没变，第二张则是一根标准的胸腔闭式引流管。
示教室里一片沉默，李昶老师给大家看这图片是什么意思呢？苦思不解。
“哦，我明白了。”一同学手指向幻灯中胸腔闭式引流管的方向，大声道：“侧孔，是侧孔！”
一石激起千层浪！
大家瞬间明白过来，同一个型号的引流管，第一张图片置入胸腔的引流管长度，第二张图片最远一个侧孔的位置，两者比较，显而易见，最后一个侧孔根本没进入胸腔，就在皮下组织或肌肉间，难怪会坏死！
随后李昶老师还给大家分享了操作小技巧：
以弯钳钝性分离入胸腔的时候顺便以弯钳头估量皮肤至胸腔的距离，置入引流管时让侧孔超出胸腔约1.5cm为宜，以防侧孔退出胸膜。
还有就是操作细节：水封瓶的位置，为了防止引流液倒流而致逆行感染，胸腔闭式引流瓶平面应低于胸腔引流口平面至少多少厘米呢？引流瓶水柱波动如何？水封瓶内管子入水深度多深？诸如此类临床小知识，在实际操作中都gt到了吗？
时间一晃就晚7点了，讲课虽然没有结束，但并没有同学抱怨辛苦，抱怨挨饿，他们全神贯注，都被李昶老师生动的讲解所吸引，原本以为三两分钟就能完成的简单胸腔闭式引流术，却有这么多需要注意的细节！
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