近年来，由于高分辨率超声仪器的使用及穿刺针具的改进，尤其是自动活检枪的应用，使穿刺组织学活检的有效性和安全性显著提高。此外，众多的研究表明在对肝脏肿瘤的诊断水平方面，组织学活检明显优于细胞学活检。因此，超声引导下肝组织学活检的应用越来越普遍，而细针抽吸细胞学检查的应用逐渐减少。超声引导下经皮肝穿刺活检是在局部麻醉下利用活检装置自动切割或抽吸式穿刺肝脏，获取少量肝组织进行病理学和免疫组织化学等检查的一种操作技术，是各种肝局灶性病变或弥漫性病变最可靠的诊断方法之一。具有适应证广、损伤小、操作简单和检查结果迅速可靠等特点。肝组织病理学检查在肝疾病的诊断、分类及预后判定上占有重要的地位。是明确诊断、评估疾病程度及判定治疗效果的重要依据。
第一节肝弥漫性病变
1.了解肝组织损害程度，明确肝损害的病因。
2.评估慢性肝炎的炎症分级及纤维化程度分期。
3.指导临床合理治疗及判定疗效。
1.肝弥漫性病变需明确组织病理学诊断者。
2.慢性肝炎需要判断肝纤维化程度者。
3.原因不明的*疸且已排除肝外胆道梗阻者。
4.长期肝功能异常需要病理诊断者。
5.肝移植后排斥反应或不明原因的肝功能损害。
1.一般情况差，不能耐受穿刺，呼吸无法配合者。
2.有明显出血倾向及凝血功能障碍者（凝血酶原时间≥正常对照3～5秒、血小板计数＜50×/L、出血时间≥10min）。
3.月经期女性，术前服用抗凝药物，停药时间未达到术前准备要求者，以及不能停用抗凝药物的患者，推荐采用经颈静脉肝穿刺活检。
4.严重肝硬化及大量腹水者。
5.胆系、膈肌周围或穿刺路径上腹壁感染等，穿刺后易发生继发感染者。
6.严重肝外阻塞性*疸者。
1.患者准备
（1）检查血常规、凝血功能及血型，必要时查心电图。
（2）对有明显出血倾向及凝血功能障碍的患者应予术前对症或预防性处理（肝功能较差，凝血酶原时间不符合穿刺条件者，术前应静脉给予冷沉淀或新鲜干冻血浆；血小板低者应输血小板纠正，补充至许可范围）。
（3）患者需禁饮食6h以上。
（4）询问有无抗凝血药物使用史和药物过敏史，服用抗凝药物的患者，穿刺前停用抗凝药物（华法林停用5d以上，肝素停用24h以上，抗血小板药物停用1周以上，其他药物停用时间按说明书或咨询药剂师）。
（5）症状较重的咳喘患者应在症状缓解后再行穿刺。
（6）向患者说明穿刺目的、过程和围手术期注意事项，取得患者配合（嘱患者术前排空大小便；练习屏气，有咳嗽者术前1h可服用可待因；明显紧张的患者术前1h可服用地西泮10mg；告知可能出现的并发症）。
（7）术前常规签署知情同意书。
2.器械准备
（1）选用可供导向穿刺的探头或导向器，穿刺经验丰富者也可以不用导向器。
（2）无菌活检装置，包括活检枪及活检针等，肝活检通常采用18G自动活检针或21G手动抽吸活检针。
（3）承载标本的滤纸纸片和标本盒。
（4）无菌穿刺包和探头无菌隔离套。
3.药品准备 常规抢救药品、麻醉药物、抗过敏药物、止血药物等。
1.病人一般取仰卧位，常规扫查整个肝区，重点了解穿刺部位有无大血管，有无扩张胆管等。
2.选择穿刺路径，避开较大的血管、肠管、胆管、胆囊、膈肌等重要器官，选择进针点及穿刺路径。选择最短途径，如无特殊要求，一般选择穿刺右肝。一般取腋前线第8肋间和腋中线第9肋间为穿刺点。
3.患者取最佳体位，充分暴露肝区。常规消*、铺巾，用无菌塑料套包住探头后再次确定进针点及穿刺路径，2%利多卡因局麻至肝被膜。
4.进针时嘱患者屏气配合，当观察到穿刺针到达肝内至少1cm（肝硬化背景至少1.5cm，触发扳机，实时观察穿刺针所在位置后迅速退针，可选取不同区域进行2～3次穿刺取材，避免在同一点反复穿刺。观察针槽内组织的颜色、质地和长度，大致判断所取组织是否满意，把标本和纸片放入95%乙醇溶液或甲醛溶液固定后送病理检查。
5.穿刺后根据获取的标本量、色泽、质地等肉眼外观特点，决定穿刺次
数，通常取材次数一般不超过3次。每次取材，应对活检针清洁处理。
6.穿刺后适当压迫穿刺部位，穿刺部位覆盖无菌纱布或止血贴，观察生命体征等2h以上，超声确认穿刺部位肝脏无出血后可轮椅或平车送回病房。嘱患者平卧4h以上。
7.超声引导肝穿刺比盲穿具有更高的安全性。穿刺标本的质量与穿刺针的内径和操作者的经验有关。弥漫性病变的穿刺取材长度应≥25mm，包含的汇管区≥11个。
8.移植肝的穿刺活检：移植肝的穿刺活检方法与自体肝活检相似。局部麻醉应到达肝包膜下，建议采用右侧肋间隙或肋缘下途径。通常选用18G自动活检针进行单次活检。穿刺后需卧床休息，严密观察4h以上。穿刺后的严重并发症发生率＜0.3%。
1.严格掌握适应证与禁忌证。
2.穿刺前检查活检装置和引导器的配套情况。
3.注意穿刺进针方向与引导线有无误差。
4.术前训练患者屏气，以便配合。
5.进针前全面了解穿刺部位及周围血管、胆管的走行，选择合适的穿刺路径和通道，以防止出血等并发症的发生。
6.嘱患者放松，使身体呈舒适状态。由于患者呼吸易造成病灶移动，甚至划伤肝包膜或其他脏器，故确定患者完全屏气后方可进针。
7.调整穿刺针角度时不能在肝表面进行，以避免划破肝被膜而引起出血。
8.术后嘱患者卧床休息4h以上，并监测生命体征，避免因过早活动而造成穿刺点出血。
9.选择合适的穿刺针，通常情况下，穿刺针内径较粗者，所取标本满意。
10.同一穿刺点不易超过3针，否则容易出现针道闭合不良而引起的并发症。
超声引导肝脏穿刺活检并发症发生率较低，严重并发症约1%。并发症的发生与操作者经验、使用针具及病灶位置有关。主要并发症包括疼痛、血管迷走神经反应、出血、气胸、血胸、胆汁性腹膜炎、腹腔脏器损伤、皮下气肿、菌血症、脓肿等。并发症约60%发生于术后最初2h内，80%发生于4h内。
1.局部疼痛，最常见，发生率约20%，通常较轻微，不需处理。少数患者有较严重的疼痛（约3%），可伴发低血压及血管张力失调性昏厥，需要对症处理。术前详细向患者解释穿刺步骤，可缓解其紧张情绪，减少疼痛的发生。在穿刺前对穿刺路径上各层次做充分的浸润麻醉直达肝包膜，以减轻疼痛。
2.出血，发生率约1～20%，包括肝血肿、腹腔出血、胸腔出血、胆道出血等。一般出血量很少，很快会停止。严重出血者少见，通常见于门脉高压或肿瘤位于肝表面合并明显坏死者，在术后2～3h内逐渐明显。胆道出血少见，一般在穿刺术后5d内，可表现为典型的三联征：胃肠道出血、腹痛和*疸。小的肝内或皮下血肿可不经处理自行吸收，较大的血肿可引起心跳加快，血压下降和红细胞比容降低，出血量大时应输液、输血改善循环，同时准备血管造影和外科处理。超声造影可以帮助发现活动性出血，指导消融凝固止血。合理选择穿刺适应证、穿刺路径和取材靶区，是降低出血风险的有效措施。对于有出血倾向者尽可能避免使用18G或以上穿刺针，并减少穿刺次数。避免直接穿刺位于肝表面的病变，途经正常肝组织穿刺等措施可减少出血的发生。在进针和退针瞬间，病人应屏气以防止针尖划破肝表面。多次取材时，禁忌在同一穿刺点附近反复穿刺活检。穿刺时用彩色多普勒引导以避开肝内大血管、异常血管及较表浅的血管，可减少出血的发生。用Tru-cut粗针活检后可先将针芯取出，在退出针鞘前，向针鞘内灌注12.5%孟氏液或推注明胶海绵微粒及其他止血药，以封堵针道防止出血。
3.发热，少数病例一过性发热，一般低于38℃，可自行缓解。
4.感染，以局部感染多见，可发展为腹腔脓肿、膈下脓肿，有胆道梗阻和胆管炎的患者可发生败血症。探头及穿刺针等要严格消*。穿刺过程应遵循无菌原则，通常可以避免。
5.邻近脏器损伤，超声引导下的穿刺活检术，可能会误伤胆管、胆囊或肝外器官，如肾脏、膈肌、肺、结肠等，而引起胆汁漏、气胸、腹膜炎等并发症。术前应选择最佳的体位、进针角度和深度，术中清晰显示穿刺针的行进路径，尽量减少不必要的穿刺进针次数，以防止邻近脏器的损伤。
6.动静脉瘘，罕见，多发生于肝内，较大的动静脉瘘需要进行介入治疗。
7.死亡，发生率极低，约0.～0.03%。可继发于严重出血、胆汁性腹膜炎、严重胆管炎等。
穿刺术后要注意询问患者，注意患者主诉，监测患者血压、脉搏、呼吸等生命体征，及时发现并发症，需门诊留观4h。肿瘤较大、位于肝表面或凝血功能较差者，穿刺后应卧床2～4h。每隔15～30min测血压、脉搏1次，发现脉搏增快细弱、血压下降、烦躁不安、面色苍白、出冷汗等表现，应立即进行抗休克处理。
1.基本信息 患者的姓名、性别、年龄、门诊号/住院号和床号、超声检查号、申请科室、检查部位、申请目的、仪器和探头型号和术前诊断。
2.图像部分 采集的图像最好4张以上，包括标有肿物大小测量值的二维声像图、彩色多普勒（CDFI）声像图、超声造影图像、穿刺针及其针道的声像图、术后复查的图像。
3.文字描述
（1）术前诊断与手术名称：超声引导肝穿刺活检术。
（2）一般情况：患者所取的穿刺体位，穿刺前的准备程序，如常规消*、铺巾，局部麻醉。肝组织回声、血供情况。
（3）穿刺过程：包括引导方法、穿刺针规格、进针次数、取出组织长度、数量及大体病理表现、标本的保存和处理方式、压迫穿刺点方法和时间等。
（4）术后复查：15～20min后超声检查有无术后出血。
（5）结果评估：手术过程和结果的总体评价，记录生命体征是否平稳，术后有无不适及并发症，描述病人离开诊室时的一般情况。
（6）术后注意事项：术后压迫止血15min，卧床休息4～8h、少量进食、保持伤口干燥3d，禁止剧烈运动1周。告知可能并发症，如有异常，及时随诊。
4.署名 包括医师签名、操作日期和时间、记录者姓名等。
第二节肝占位性病变
1.明确肝局灶性病变的性质、病理类型及分化程度。
2.了解肝肿瘤的分子标记
3.评价射频、微波等各种微创治疗的疗效。
1.各种影像学检查无法确诊的肝内局灶性病变。
2.临床表现和检查结果不一致的肝内局灶性病变。
3.肝硬化背景下不能排除恶性的结节性病变。
4.恶性肿瘤病理需要了解组织学类型、分级、肿瘤分子标记，帮助确定诊
疗方案者。
5.需要病理组织结果指导消融后续治疗的肝内肿瘤病变。
6.需要病理组织结果指导化疗的肝内肿瘤病变。
7.原发灶不明的肝内转移性病变。
8.长期追踪但影像学检查不能确诊的良性病灶，患者要求明确病理诊断者。
9.手术未取活检或活检失败者。
1.病灶位于肝脏表面、穿刺路径上没有正常肝组织的病变。
2.肿瘤内血管丰富，或肿瘤组织邻近大血管，穿刺难以避开者为相对禁忌证。
3.其它禁忌证与肝脏弥漫性病变相同
1.患者准备（见肝脏弥漫性病变）
2.器械准备（见肝脏弥漫性病变）
3.药品准备（见肝脏弥漫性病变）
1.根据病灶位置，病人一般取仰卧位或左侧卧位，常规扫查整个肝区，超声观察病灶的数量、大小、位置、形态、边界、内部回声、肿块内部及周边血流等情况。对于少数病例超声图像未显示或显示不清楚，可以利用术前CT或MRI影像资料，采用融合影像技术引导穿刺。
2.选择穿刺病灶，避开较大的血管、肠管、胆管、胆囊、膈肌等重要器官，选择进针点及穿刺路径。选择最短途径，穿刺针尽可能经过正常肝组织穿刺病灶。
3.患者取最佳体位，充分暴露肝区。常规消*、铺巾，用无菌塑料套包住探头后再次确定进针点及穿刺路径，2%利多卡因局麻至肝被膜。
4.进针时嘱患者屏气配合，针尖刺入至少1cm（肝硬化背景至少1.5cm）肝组织后，当观察到穿刺针到达病灶边缘时，触发扳机，实时观察穿刺针所在位置后迅速退针，可选取肿块不同区域进行2～3次穿刺取材，避免在同一点反复穿刺。观察针槽内组织的颜色、质地和长度，大致判断所取组织是否满意，把标本和纸片放入95%乙醇溶液或甲醛溶液固定后送病理检查。启动穿刺针取材。
5.穿刺后根据获取的标本量、色泽、质地等肉眼外观特点，决定穿刺次数，通常取材次数一般不超过3次。每次取材，应对活检针清洁处理，降低针道种植风险。
6.穿刺后适当压迫穿刺部位，穿刺部位覆盖无菌纱布或止血贴，观察生命体征等2h以上，超声确认穿刺部位肝脏无出血后可轮椅或平车送回病房。嘱患者平卧4h以上。
7.超声造影引导穿刺活检
对于较大的病灶、容易发生出血、坏死的病灶或常规超声显示不清的病灶，有条件者可采用超声造影引导穿刺，以降低肝脏局灶性病变活检的假阴性率。
（1）穿刺前超声造影：穿刺前超声造影应详细记录病灶的大小、位置和形态，确认病灶内的增强区和无增强区及比邻关系，灌注时相变化及消退时间，周边血管分布情况等，以供确定穿刺方案参考。
（2）超声造影引导穿刺方法：推荐选择实时双幅模式，同时显示组织谐波成像和超声造影成像，注射造影剂后显示病灶异常增强区域或造影剂消退区域，避开无增强区域，在超声造影引导下行穿刺活检，对应的组织谐波成像可以更加清晰地显示病灶和穿刺针，实时观察穿刺过程。如果超声仪器未配备实时双幅造影软件，可在超声造影后即刻转换为常规超声模式，病灶异常增强或造影剂消退对应的区域取材。
见肝脏弥弥漫性病变
1.肝脏肿瘤穿刺后针道种植的发生率很低，约为0.～0.%，可能与穿刺操作过程和患者自身免疫功能有关。选择较短的射程、最短的穿刺距离、较少的穿刺次数。如果用同一根针重复穿刺，每次取材后，应对活检针清洁处理，一般采用95%酒精擦拭三遍。在满足诊断需要的前提下，活检针外径的选择应遵循“宁细勿粗”的原则，降低针道种植的概率。对于可切除的肿瘤，应将穿刺针道置于手术可切除的肝段内。上述措施可以减少针道种植的发生。
2.其他并发症见肝脏弥漫性病变。
见肝脏弥漫性病变
见肝脏弥漫性病变
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