本期，我们从《围术期麻醉相关生命质量调控策略》一书中找出CVP监测的影响因素分享给大家：
首先，我们需要注意的是，CVP监测的影响因素有很多，主要包括病理因素、神经体液因素、药物因素以及测量方法的准确性、零点的定位、患者的体位、胸腔内压力、是否使用机械通气以及管道的通畅性等。下面，我们逐条进行解析：1.病理因素对CVP的影响CVP升高多见于心力衰竭、有效血容量过多、张力性气胸及血胸、心脏压塞、缩窄性心包炎、肺梗死、支气管痉挛、纵隔压迫等；CVP降低的原因有失血和脱水引起的血容量减少，以及周围血管扩张所致的分布性休克等。特别提醒的是，危重症患者的CVP数值可能远超过麻醉医师认知的范围，因此更加要尽快确认数值的准确性以及分析原因，切不可将其直接推断为不确定的监测仪器因素。2.神经体液因素对CVP的影响当交感神经兴奋时，人体内的儿茶酚胺、醛固酮、肾素、抗利尿激素等分泌增加，血管张力增加，导致CVP升高；反之，当交感神经兴奋性降低时，血管张力减少，血容量相对不足，导致CVP降低。3.药物因素对CVP的影响当使用去甲肾上腺素等收缩血管的药物或快速输液时，可见CVP明显升高；反之，当使用硝普钠等扩血管药物或对心功能不全的患者使用强心药物后，可见CVP降低。4.中心静脉导管的置入深度对CVP的影响CVP的单位是压强单位，而压强的大小受液体高度、密度及重力加速度的影响，并与上述指标成正比。在中心静脉导管处于通畅的状态时，导管长度及面积不会对CVP造成影响，但是由浅静脉到深静脉、右心房，静脉压是逐渐降低的，导管置入的深度过深则会导致CVP降低，反之则升高。5.中心静脉导管主路的选择对CVP的影响双腔静脉导管测压应选择主孔通道，若选择侧孔则由于置入深度较浅常导致CVP升高。因此，这一点尤其需要注意。6.中心静脉导管的通畅性对CVP的影响置管时间越长、输注的液体营养过高、封管方法不正确等导致导管阻塞，都可使CVP升高，因此每次测压前均应评估导管的通畅情况。建议，常规使用肝素水脉冲冲洗导管。7.零点对CVP的影响CVP零点多采用传统定位法，即平卧位腋中线平第4肋间来确定右心房的水平。零点若低于此标准，测得的CVP偏高；反之，则偏低。然而，只有保持心脏与床平行，才能保证测定零点的正确。同时，由于患者的胸壁厚度存在个体差异以及病情等客观原因可致第4肋和腋中线定位出现偏移，从而影响定位的准确性。在一些国家，临床常应用“胸标尺”确定零点位置，该方法充分考虑到患者的胸侧壁厚度，减少了因胸侧壁厚度不同及不同医护人员关于零点定位误差所造成的影响，使定位更精确。目前国内关于“胸标尺”三分法的研究较少，是否可取代传统法尚需进一步的临床研究。8.体位对CVP的影响平卧位时，由于腋中线第4肋间与右心房在同一水平线上，因此我们常将第4肋间腋中线交点作为CVP零点的体表参考点。但当患者处于平卧位时，静脉回心血量增加，且膈肌上抬会降低胸腔内的容积，增大胸腔内压力，导致呼吸运动增强，进而对患者的舒张压与收缩压产生影响，减弱心脏射血功能，因此平卧位会增加CVP；反之，患者处于半卧位时，则会使CVP降低。需要注意的是，临床测量CVP时，应尽量使患者保持平卧位。但是，危重症患者由于病情差异因素，需采取不同体位测量CVP：对机械通气患者最好保持30°半卧位；循环衰竭，尤其是右心功能衰竭的患者应保持45°半卧位。9.胸腔内压力对CVP的影响临床研究表明，接受机械通气时，胸腔内压的改变可以影响CVP。CVP随呼气末正压（PEEP）增加而升高：若PEEP超过10cmH2O则会增加CVP，且呼吸系统顺应性越高的患者PEEP对CVP影响越为显著；当PEEP≤3cmH2O时，测得的CVP可视为实际CVP；PEEP在6~15cmH2O时，测量值相应减去1~4cmH2O，即为实际CVP。需要注意的是，测量CVP时，应尽量使胸膜腔内压保持不变。当患者出现烦躁、咳嗽、抽搐时，应待其安静后再测量。此外，由于呼吸费力及咳嗽等均会导致所测CVP不准确，因此在为患者进行吸痰处理前后不建议进行CVP监测。10.人工气腹对CVP的影响建立人工气腹时会对患者进行快速大量充气，使腹腔内大血管承受一定压力，增加静脉回心血量并导致CVP上升；随着人工气腹时间延长，气腹压在腹腔内形成的压力减慢，腹部及下肢血液回流，CVP下降。相关研究表明，人工气腹对CVP的影响有一定规律可循：在气腹早期CVP会呈现快速上升趋势，在20~30min达到高峰，45~60min开始逐渐下降，60min时达到基本平稳的状态，但也明显高于麻醉前，手术后30min可回到麻醉前水平。11.共用输液通道对CVP的影响临床常用的中心静脉导管包括单通道、双通道、三通道三种类型。使用单通道中心静脉导管的患者，尤其是危重患者常需要在导管外端接上三通装置用以同时输入两组以上的液体或药物。研究结果表明，若将其中一组液体用于测压，另一组液体照常输入，则测出的CVP偏高；若测压时关闭另一组液体，则测出的CVP值与未加三通装置的单通道测出的CVP相比差异无统计学意义。因此，为防止增加工作量及感染机会，监测CVP时可无须取下三通装置，但如果有两组液体通过三通装置同时输入，测压时必须暂时关闭另一-组液体。下一期，我们将就“CVP置管的并发症及其防治策略”进行深入探讨，欢迎