动脉血栓形成
主要是动脉血管壁异常，常见的是动脉粥样硬化，其病变多在血管分支开口的内侧或血管固定于周围组织的部位，因而易累及的中等动脉如冠状动脉及脑动脉，当其发生血栓形成即导致心肌梗死和脑血管血栓形成。病变在主动脉及其主干动脉则容易引起肠系膜动脉和肢体动脉血栓形成。
动脉栓塞
是其他部位脱落的栓子，随动脉血流导致动脉分支的狭窄部位发生闭塞。病情严重的可在一至数小时内即出现典型症状，表现为突发性疼痛、皮肤苍白、知觉麻木、麻痹和血管搏动消失等，也可出现虚脱。闭塞时间过久可致远端组织坏死，组织坏死在体表的界限较为明显，易于诊断。
心悸的伴随症状
心悸病史的患者本次心悸发作同时伴有心前区疼痛加重而且持续时间较长时，应考虑到发生心肌梗死的可能，此外，心肌炎、心包炎、心脏神经官能症也可表现心悸;心悸伴发热可见于急性传染病、风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎“心悸伴晕厥或抽搐可见于高度房室传导阻滞、心室颤动或阵发性室性心动过速、病态窦房结综合征;心肌伴贫血可见于各种急性失血，常伴有虚汗、血压下降或休克，慢性贫血则心悸多在劳累后较明显;心悸伴消瘦及出汗可见于甲状腺功能亢进，同时病人可表现多食善饥、易怒以及多种高代谢征候群。对于老年甲亢患者高代谢症状并不典型，可能以心房纤颤为突出表现，临床上常易误诊为心脏病。
导尿术
一、导尿术的操作方法：
.患者仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单。患者先用肥皂液清洗外阴;男患者翻开包皮清洗。
2.以2%红汞或0.%新洁尔灭或0.%洗必泰溶液由内向外环形消*尿道口及外阴部。尔後外阴部盖无菌洞巾，男性则用消*巾裹住阴茎，露出尿道口。
3.术者戴无菌手套站于患者右侧，以左手拇、示二指挟持阴茎，并将阴茎提起与腹壁成钝角;女性则分开小阴唇露出尿道口，右手将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插入尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消*弯盘中。至尿液流出，再进入2--3cm即可，男性约进入5—20cm，女性约入6—8cm，松开止血钳，尿液即可流出。
4.需作细菌培养者，留取中段尿于无菌试管中送检。
5.术後将导尿管夹闭後再徐徐拔出，以免管内尿液流出污染衣物。如需留置导尿时，则以胶布固定尿管，以防脱出，外端以止血钳夹闭，管口以无菌纱布包好，以防尿液逸出和污染;或接上留尿无菌塑料袋，挂于床侧。
二、注意事项：
.严格无菌操作，预防尿路感染。
2.插入尿管动作要轻柔，以免损伤尿道粘膜，若插入时有阻挡感可更换方向再插见有尿液流出时再插入2cm，勿过深或过浅，尤忌反复抽动尿管。
3.选择导尿管的粗细要适宜，对小儿或疑有尿道狭窄者，尿管宜细。
4.对膀胱过度充盈者，排尿宜缓慢以免骤然减压引起出血或晕厥。
5.测定残馀尿时，嘱患者先自行排尿，然後导尿。残馀尿量一般为5—0m，如超过00m，则应留置导尿。
6.留置导尿时，应经常检查尿管固定情况，有否脱出，必要时以无茵药液每日冲洗膀胱一次;每隔5—7日更换尿管一次，再次插入前应让尿道松弛数小时，再重新插入。
胸腔穿刺术
.诊断原因未明的胸腔积液，可作诊断性穿刺，作胸水涂片、培养、细胞学和生化学检查以明确病因。
2.治疗胸腔大量积液、气胸产生压迫症状，可抽液或抽气以减压;急性脓胸或恶性肿瘤侵及胸膜引起积液，可抽液或注入药物。
.了解、熟悉病人病情。
2.与病人及家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等，并签字。
3.器械准备胸腔穿刺包、无菌胸腔引流管及引流瓶、皮肤消*剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。
4.操作者熟悉操作步骤，戴帽子、口罩。
.病人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂，自然呼吸。卧床者可取半坐位，患侧前臂上举抱于枕部。
2.穿刺点可行超声波定位，或选在胸部叩实音最明显部位进行，一般取肩胛下角线或腋后线第7～8肋间;也可选腋中线6～7肋间或腋前线第5肋间、为穿刺点。包裹性积液最好结合X线或超声定位，以确保穿刺成功。气胸病人选择锁骨中线第二肋间或腋中线第4～5肋间。
3.戴无菌手套，常规消*皮肤，覆盖无菌洞巾。
4.选下一肋骨的上缘为穿刺点，用2%利多卡因局部麻醉，先注射皮下出现皮肤橘皮样皮丘改变，然后自皮至胸膜层进行逐次麻醉。
5.术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针在局麻部位缓缓刺人，当针锋抵抗感突然消失时，表明已穿人胸膜腔。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺人过深损伤肺组织。穿刺针可应用三通穿刺针或较粗的长针后接胶皮管，穿刺前应关闭三通针，先将胶皮管用止血钳夹住，然后进行穿刺。穿人胸膜腔后再转动三通活栓使其与外界相通，或松开胶皮管止血钳，抽取胸腔积液。
6.抽液结束后用止血钳夹闭橡皮管拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定。
.术后嘱病人卧位或半卧位休息半小时，测血压并观察病情有无变化。
2.根据临床需要填写检验单，分送标本。
3.清洁器械及操作场所。
4.做好穿刺记录。
.胸穿前应向病人说明胸穿的目的，消除顾虑。
2.操作过程中应密切观察患者的反应，如出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、昏厥等胸膜变态反应等，或者出现连续咳嗽、气短、咳泡沫痰等，应立即停止操作，并皮下注射0.%肾上腺素0.3～0.5m，并给予其他对症治疗。
3.抽液不宜过快、过多。诊断性抽液，50～00ml;减压抽液，首先不超过ml，以后抽液不超过ml。但脓胸则应尽量抽净。检查瘤细胞时，至少抽取00ml，并立即送检。
4.严格无菌操作，胸穿过程中防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。
5.避免在第9肋以下穿刺，以免穿破膈肌。进针部位沿肋骨上缘以免损伤肋间血管。
6.恶性胸腔积液，可在胸穿积液后注入化疗药物或硬化药诱发化学性胸膜，促进脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔。
[问答]
.胸腔穿刺的目的是什么?
()诊断性穿刺：确定胸腔内有无液体，通过穿刺液化验及病理检查，确定积液的性质或病因。
(2)治疗性穿刺，通过抽液或抽气，减轻胸腔内压迫;胸腔内注入药物治疗脓胸、胸膜炎、人工气胸治疗等。
2.为什么胸腔穿刺须从肋骨上缘进针?
因为肋间神经及动、静脉沿肋骨下缘走行，经肋骨上缘穿刺可避免损伤血管和神经。
3.为什么胸腔穿刺抽液量，每次不应超过一mL?
胸腔穿刺抽液量过多、过快，会使胸腔内压突然下降，肺血管扩张，液体渗出增多，可造成急性肺水肿。
4.胸腔穿刺时出现胸膜反应有哪些表现?如何处理?
胸膜反应表现为头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、肢冷、昏厥等。发现胸膜反应，应立即停止抽液，让患者平卧。观察血压、脉搏的变化。必要时皮下注射o.%肾上腺素0.3～0.5mL，或静脉注射葡萄糖液。
5.为什么胸腔穿刺抽液、抽气，选择穿刺部位不同?
由于重力关系，坐位或半卧位时，气体集中在胸膜腔上方，液体则集中在胸腔下部，故抽气时穿刺点选择在胸腔上部，抽液时选择胸腔下部实音明显的部位。
6.胸腔穿刺有哪些并发症?如何处理?
除胸膜反应外，尚有血胸、气胸、穿刺口出血、胸壁蜂窝组织炎、脓胸、空气栓塞等。血胸多由于刺破肋间动、静脉所致。发现抽出血液，应停止抽液，观察血压、脉搏、呼吸的变化。气胸可由于胶管未夹紧，漏入空气所致，不必处理。明显气胸多由于刺破脏层胸膜所致，可按气胸处理。穿刺口出血，可用消*棉球按压止血。胸壁蜂窝组织炎及脓胸均为穿刺时消*不严格引起蛔菌感染，用抗生素治疗，大量脓胸应行闭式引流。空气栓塞少见，多见于人工气胸治疗时，病情危重，可引起死亡。
腹腔穿刺术
一、目的
腹膜腔穿刺术(abdominocentesis)常用于检查腹腔积液的性质.协助确定病因，或行腹腔内给药：当有大量腹水致呼吸困难或腹部胀痛时，可穿刺放液减轻症状。
二、适应证
.腹腔积液性质不明者.作诊断性穿刺。
2.大量腹水者.放腹水以减轻呼吸困难。
3.肝硬化伴有大量腹水者行腹水浓缩回输。
4.腹腔内注入药物治疗。
三、禁忌证
.广泛腹膜粘连者。
2.有肝性脑病先兆、包虫病及巨大卵巢囊肿者。
3.大量腹水伴有严重电解质紊乱者禁忌大量放腹水。
四、方法
(一)术前准备
.操作室消*
2.核对病人姓名，查阅病历、腹部平片及相关辅助检查资料
3.清洁双手(双手喷涂消*液或洗手)
4.做好病人的思想工作，向患者说明穿刺的目的和大致过程，消除病人顾虑，争取充分合作。
5.测血压、脉搏、量腹围、检查腹部体征
6.术前嘱病人排尿，以防刺伤膀胱
7.准备好腹腔穿刺包、无菌手套、口罩、帽子、2%利多卡因、5ml注射器、20ml注射器、50ml注射器、消*用品、胶布、盛器、量杯、弯盘、ml生理盐水、腹腔内注射所需药品、无菌试管数只(留取常规、生化、细菌、病理标本)、多头腹带、靠背椅等。
8.戴好帽子、口罩。
9.引导病人进入操作室。
(二)病人体位
取平卧位、半卧位或侧卧位;或坐靠背椅上。如放腹水，背部先垫好腹带。
(三)穿刺点定位
①脐与左髂前上棘连线中、外/3交点，放腹水时通常选用左侧穿刺点，此处不易损伤腹壁动脉;
②脐与耻骨联合连线中点上方.0cm、偏左或偏右～.5cm处。此处无重要脏器且容易愈合;
③侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线相交处，此处常用于诊断性穿刺;
④少量积液，尤其是包裹性分隔积液，需在B超指导下定位穿刺。
(四)消*、铺巾
.用碘伏在穿刺部位.自内向外进行皮肤消*，消*范围直径约5cm，待碘伏晾干后，再重复消*一次。
2.解开腹穿包包扎带，戴无菌手套，打开腹穿包(助手)，铺无菌孔巾，并用无菌敷料覆盖孔巾有孔部位。
3.术前检查腹腔穿刺包物品是否齐全：8或9号带有乳胶管的腹腔穿刺针、小镊子、止血钳、输液夹子、纱布、孔巾。
(五)局部麻醉
术者核对麻药名称及药物浓度，助手撕开一次性使用注射器包装，术者取出无菌注射器，助手掰开麻约安瓿，术者以5ml注射器抽取麻药2ml，自皮肤至腹膜壁层以2%利多卡因作局部麻醉。麻醉皮肤局部应有皮丘，注药前应回抽，观察无血液、腹水后，方可推注麻醉药。
(六)穿刺
术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针锋抵抗感突然消失时，
示针尖已穿过腹膜壁层，助手戴手套后，用消*血管钳协助固定针头，术者抽取腹水，并留样送检。诊断性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及适当针头进行。大量放液时，可用8号或9号针头，并于针座接一橡皮管，以输液夹子调整速度，将腹水引入容器中记量并送化验检查。
(七)术后处理
.抽液完毕，拔出穿刺针，穿刺点用碘伏消*后，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位数分钟，用胶布固定，测量腹围、脉搏、血压、捡查腹部体征。如无异常情况，送病人回病房.嘱患者卧床休息。观察术后反应。
2.书写穿刺记录。
五、注意事项
.有肝性脑病先兆者;禁忌腹腔性穿刺放腹水。
2.术中密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并进行适当处理。
3，放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱。放液过程中要注意腹水的颜色变化。
4.放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。
5.术后嘱患者平卧，并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出;对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮肤到腹膜壁层的针眼位于一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另一手协助下，稍向周围移动一下穿刺针头，尔后再向腹腔刺入。如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降;内脏血管扩张引起血压下降或休克。
6.注意无菌操作，以防止腹腔感染。
7.放液前后均应测量腹围、脉搏、血压、检查腹部体征，以视察病情变化。
腰椎穿刺术
.目的
取脑脊液并进行脑脊液压力检查，椎管内注入氧气或碘注射剂进行脑和脊髓造影，以助诊断，椎管内注入药物进行治疗;从椎管内引流炎性分泌物、血性脑脊液或造影剂，放出适量脑脊液，以改善临床症状。
2.适应证
2..中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断包括化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病*性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、乙型脑炎等。
2.2.脑血管意外的诊断与鉴别诊断包括脑溢血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等。
2.3.肿瘤性疾病的诊断与治疗用于诊断脑膜白血病，并通过腰椎穿刺鞘内注射化疗药物治疗脑膜白血病。
3.禁忌证
3.颅内压明显增高，特别是后颅凹占位性病变，或已疑有早期脑疝的患者为防止导致脑疝、突然死亡而禁忌腰椎穿刺。
3.2穿刺部位皮肤或皮下组织有感染病灶者，为防止细菌带入中枢神经系统而禁做腰椎穿刺。
3.3全身感染疾病如败血症者。病情极其危重、躁动不安或高位颈椎外伤、占位病变者不宜强行腰椎穿刺。
4.用物
治疗盘内备：2%碘酒，75%酒精，无菌棉球.纱布，～2%普鲁卡因，无菌腰椎穿刺包，测压管，无菌手套。胶布，火柴，清洁试管。需培养时备培养管、酒精灯。(最好再确认一下抢救车的药品物品齐全)
5.病人准备
5.穿刺前应做普鲁卡因过敏试验。
5.2穿刺前排空大小便。
5.3穿刺时患者靠床沿侧卧，双手抱膝，双膝向胸部屈曲，头向前屈，抱成球形，脊柱与床面要保持平行，骨盆与床面要保持垂直，以增大腰椎间隙利于穿刺。
5.4术前30dn快速滴注，20%甘露醇nd.以降低颅内压。预防树种脑疝的发生。
6.操作方法
6..患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。或由助手立于术者对面，用一手搂住患者头部，另一手搂住双下肢窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后突，以增加椎间隙宽度，便于进针。
6.2.以髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点，通常取第3～4腰椎棘突间隙，也可在上一个或下一个椎间隙进行。
6.3.常规消*皮肤，戴无菌手套、铺消*洞巾，以2%利多卡因自皮肤至椎间韧带作局部浸润麻醉。
6.4.术者以左手拇、示二指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部方向缓慢刺入，当针头穿过韧带与硬脊膜时，可感到阻力突然消失(成人进针深度为4～6cm，儿童为2～4cm)，此时将针芯缓慢拔出，即可见无色透明脑脊液流出。(穿刺过程中，注意观察患者面色、意识、瞳孔、脉搏、呼吸的改变。发现异常立即向医师报告，停止操作并协助抢救。)
6.5.当见到脑脊液即将流出时，接上测压管测量压力，准确读数，亦可计数脑脊液滴数估计压力(正常为70～80mmH2O或40～50滴.min)。若压力不高，可令助手压迫一侧颈静脉约0s，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉，若脑脊液压力迅速升高一倍左右，解除压迫后0～20s，又迅速降至原来水平，表示蛛网膜下腔通畅，若压迫静脉后压力不升高，表示蛛网膜下腔完全阻塞，若压迫后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，表示不完全阻塞。
6.6.撤除测压管，收集脑脊液2～5ml，送验常规、生化及细菌培养等。(作脑脊液细菌培养，应将无菌试管口在酒精灯上火焰消*后或直接用培养皿接流出的脑脊液，再以上法消*试管后盖好无菌塞，立即送检。若颅压较高，不可使脑脊液快速流出，应取mm内径测压管使脑脊液缓慢流出，以防脑疝。)
6.7.如作脑膜白血病治疗，通常以4ml生理盐水稀释氨甲喋呤(MTX)0mg，加地塞米松5mg，缓慢椎管内注射，边推边回抽，用脑脊液不断稀释药物浓度，通常在0min内注射完毕。
6.8.术毕将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消*纱布，胶布固定。
6.9.术后去枕仰卧4～6h，可避免术后低颅压性头痛。
7.注意事项
7.严格无菌操作，穿刺时避免引起微血管损伤，采集脑脊液立即送检。
7.2放脑脊液时勿过快，防止脑疮。
7.3配合操作要熟练，避免粗暴，拔针时应缓慢，以免形成脑脊液漏。
7.4穿刺时如患者出现呼吸、脉搏、面色苍白等异常改变时，应立即停止操作。
7.5在鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再给予等量容积的药物注入，避免引起颅内压过高或过低性头痛。
8.护理
8.穿刺前向患者说明穿刺的意义及注意事项，以利配合。
8.2穿刺前给患者做普鲁卡因试验，准备腰椎穿刺盘。
8.3协助患者摆好体位。
8.4穿刺后嘱患者平卧4～6小时。
8.5术后出现头痛且有体温升高者，应严密观察有无脑膜炎发生。
8.6术后患者有恶心、呕吐、头晕、头痛者，可让其平卧休息，必要时按医嘱给予镇静止吐、止痛剂。
骨髓穿刺术
适应证
各种原因所致的贫血和各类型的白血病、血小板减少性紫癜、多发性骨髓瘤、转移瘤、骨髓发育异常综合征、骨髓纤维化、恶性组织细胞病等。
2某些寄生虫病，如疟疾、黑热病等可检测寄生虫。
3长期发热，肝、脾、淋巴结肿大均可行骨髓穿刺检查，以明确诊断。
4骨髓穿刺又可观察某些疾病的疗效。
操作方法
.穿刺部位选择①髂前上棘:常取髂前上棘后上方～2cm处作为穿刺点，此处骨面较平，容易固定，操作方便安全;②髂后上棘:位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位;③胸骨柄:此处骨髓含量丰富，当上述部位穿刺失败时，可作胸骨柄穿刺，但此处骨质较薄，其后有心房及大血管，严防穿透发生危险，较少选用;④腰椎棘突:位于腰椎棘突突出处，极少选用。
2.体位胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位。髂后上棘穿刺时应取侧卧位。腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位。
3.常规消*皮肤，戴无菌手套、铺消*洞巾，用2%利多卡因作局部浸润麻醉直至骨膜。
4.将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上(髂骨穿刺约.5cm，肥胖者可适当放长，胸骨柄穿刺约.0cm)，以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤，右手持针于骨面垂直刺入(若为胸骨柄穿刺，穿刺针与骨面成30～40°角斜行刺入)，当穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。
5.用干燥的20ml注射器，将内栓退出cm，拔出针芯，接上注射器，用适当力度缓慢抽吸，可见少量红色骨髓液进入注射器内，骨髓液抽吸量以0.～0.2ml为宜，取下注射器，将骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片5～6张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查。
6.如需作骨髓培养，再接上注射器，抽吸骨髓液2～3ml注入培养液内。
7.如未能抽得骨髓液，可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞，也可能是进针太深或太浅，针尖未在髓腔内，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或再退出少许，拔出针芯，如见针芯上带有血迹，再行抽吸可望获得骨髓液。
8.抽吸完毕，插入针芯，轻微转动拔出穿刺针，随将消*纱布盖在针孔上，稍加按压，用胶布加压固定。
注意事项
.穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断。
2.胸骨柄穿刺不可垂直进针，不可用力过猛，以防穿透内侧骨板。
3.抽吸骨髓液时，逐渐加大负压，作细胞形态学检查时，抽吸量不宜过多，否则使骨髓液稀释，但也不宜过少。
4.骨髓液抽取后应立即涂片。
5.多次干抽时应进行骨髓活检。
6.注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。
7.术前应作出、凝血时间、血小板等检查。
禁忌证
血友病患者禁作骨髓穿刺。
局部皮肤有感染、肿瘤时不可穿刺
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