写在前面：第一妇产感谢全国各地的妇产老师们为我们提供精彩病例、与平台各位老师分享。医院主客观条件的差距，病人情况的不同，在临床的具体操作上可能会有一定的区别。因此，在平台上分享的病例只做为个人经验分享，医院和个人情况进行参考，谢谢！
作者：梁秀秀
单位：医院
基本情况
主诉：
患者王某，女，30岁，因“停经37+6周，上腹痛1天”于年8月26日04:30急诊入院。
现病史：
孕妇平素月经规律，末次月经年12月03日，预产期年9月10日，核对准确。停经40天自测尿HCG阳性，停经7周恶心呕吐早孕反应较明显。停经4个月自觉胎动活跃至今，孕18周唐氏筛查低风险，孕25周OGTT：5.2-10.4-5.6mmol/l，诊断妊娠期糖尿病，饮食加运动控制血糖多数达标，孕期规律产检无异常。年8月24日晚在小饭店进食韭菜馅饺子及辣味菜，之后感胃部不适，夜间大便两次。于年8月25日晨进餐后1+小时出现上腹绞痛，伴呕吐4次，内科就诊为胃痉挛，未用药。回家后未进食，恶心并呕吐出胃内容物。8月25日22:00呕吐加重伴下腹痛，未见红，无阴道流水，8月26日凌晨来诊查有宫缩，考虑"先兆临产"收入院，孕期体重增加13kg。。
既往史：
既往年因“刀扎伤左侧胸壁部、左侧血胸”住院行“左侧胸腔穿刺引流”治疗。自诉孕前有肩周炎病，经常左肩关节针扎样疼痛。高血压病史1年，血压最高/90-95mmHg，未用药。否认肝炎、肾炎、结核、糖尿病等疾病史，否认食物、药物过敏史，预防接种随社会进行。五官、呼吸、循环、血液、消化、内分泌代谢、骨关节、神经精神等系统回顾无特殊。
家族史：
否认遗传病及肿瘤病史，否认类似病史，父母及一个妹妹均体健。
月经生育史：
12岁初潮，周期28天，经期5天，经量中，色暗红，无痛经。平时白带量中，否认同房出血史。23岁结婚，爱人体健，否认近亲婚配。年宫内孕足月阴道分娩一女婴，体重g，体健，无流产史，未避孕。
入院查体：
Ｔ37.3℃，P98次/分，R20次/分，BP/78mmHg.一般情况好，皮肤黏膜无异常，全身浅表淋巴结无肿大。头部及其器官无异常。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，左侧胸壁可见陈旧刀扎伤瘢痕，乳房发育好，呼吸运动自如，双侧语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸清，未及干湿性啰音。心前区无震颤，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛。脊柱、四肢活动自如，关节无红肿，双侧膝腱反射正常，病理反射未引出。
专科查体
妊娠腹型椭圆，腹围cm，宫高34cm，胎心bpm，头先露，LOT位，无规律性宫缩。骨盆外测量：IS：26cm，IC：28cm，EC：23cm，TO：8cm，骨盆内测量未及明显异常。阴道检查：宫颈质软，居中，未开，半消，S-3，评分4分。EFW:g。
辅助检查:
1）B超（-08-25）：BPD：9.0cm，FL：6.8cm，EFW：g，AFI：15.6cm；
2）血常规（-08-25）：WBC10.04*/L，N%80.20%，L%13.90%，Hbg/L，PLT*/L。
3）生化全项（-08-25）：大致正常。
4）心电图（-08-25）：窦性心律，异常心电图。
5）尿常规（-08-25）：WBC+-，URO-，PRO-，BLD-余正常。
入院诊断：
1.孕37+6周，孕2产1，LOT，先兆临产
2.妊娠期糖尿病
3.左侧胸壁外伤史
4.胃肠炎？
诊疗经过
入院当日
患者腹胀、上腹阵痛、进食差，最高体温37.5℃，剑下区压痛明显，肠鸣音可闻及，专科检查无异常。化验白细胞：13.31*10^9/L，中性细胞比率：81.30%，血红蛋白：.00g/L，血小板：.00*10^9/L。快速C反应蛋白：11mg/L。尿常规：酮体：2+，蛋白：1+。超声心动：心内结构大致正常LVEF70%。内外科院内会诊诊断：胃肠炎？胃痉挛？进行补液、甘油灌肠、解痉等治疗。血象高，体温高，予头孢美唑钠抗炎治疗。
入院第二天
患者最高体温37.8℃，BP/90mmHg，恶心呕吐加重，腹胀加重，无自主排气，左侧肩膀放射性疼痛，尿量减少（.8.:00-.8.:00尿量ml）。查体肠鸣音活跃。化验，尿常规：酮体：2+，白细胞：+-，蛋白：1+，离子系列：钾：3.4mmol/L，钠：mmol/L，血常规：*血小板计数：.00*10^9/L，*血红蛋白：.00g/L，中性粒细胞数量：10.22*10^9/L，中性粒细胞百分比：83.60%，快速CRP：31mg/L。胎心监护基线次/分，变异静止为主。诊断“肠梗阻”。置胃肠减压、甘油灌肠及补液治疗。患者入院后监测血压-/80-mmHg，尿蛋白（-~+），12小时尿蛋白：64.40mg/24h，24小时尿总量：.00ml。结合患者入院前高血压病史一年，诊断慢高合并妊娠子痫前期（轻度）？因尿量少未静点硫酸镁治疗。拟定明日病医院。
入院第三日
自觉胃肠减压后腹胀及胀痛无缓解，因腹胀未感胎动。查体：体温37℃，呼吸22次/分，脉搏96次/分，血压/90mmHg，腹胀，肠鸣音活跃，无压痛及反跳痛，子宫松弛好，宫体无压痛。胎心监护基线次/分，变异静止，无宫缩，40分钟胎心减速5次，最低至80次/分。诊断：胎儿窘迫，无法转诊，急诊子宫下段剖宫产术。
术前诊断：
1.孕38+1周，孕2产1，LOT，待产
2.胎儿窘迫
3.肠梗阻
4.妊娠期糖尿病
5.慢高合并子痫前期
手术经过：
取下腹正中旁开1cm纵行切口切开腹壁各层，腹腔可见淡*色腹水，吸净0ml。子宫下段剖宫产术，羊水清，0毫升，以LOT位娩一女婴，体重克，新生儿无窒息，阿氏评分均10分，宫壁注射缩宫素，胎盘胎膜娩出全。子宫收缩差，立即按摩子宫，宫壁注射安列克，静点缩宫素，探查子宫后壁、双侧附件外观炎性改变，未见肿物，子宫收缩好。患者肠管胀气水肿明显，除降结肠外，其以上肠管严重胀气严重。改行全麻，请普外医师上台行肠梗阻探查，延长切口。探查自胃部至横结肠均肠管胀气，降结肠无胀气，探查左侧膈肌有宽3cm裂口，无活动性出血，大网膜粘连于膈疝处，大网膜形成的粘连带牵拉近脾区的横结肠形成机械梗阻，近粘连带处横结肠肠壁颜色暗，可见充血及散在出血点。粘连梗阻部位在脾、胃上方，松解粘连的大网膜，疝入胸腔的大网膜解剖复位，修补膈疝，松解梗阻横结肠颜色逐渐转为正常。手术困难，麻醉满意，术中出血ml，胃肠减压液0ml，输液ml，尿量ml。术后生命体征平稳顺返病区，心电监护，注意生命体征，监测阴道出血量。术后联合应用抗菌素治疗感染。
术后治疗：
患者术后5小时一直心慌，尿量少，体温38.2℃，心电监护显示：脉搏～次／分，呼吸30～35次／分，血压／94～/mmHg，血氧饱和度97%，一般情况可，神清，双肺未闻及干湿罗音，左下肺呼吸音稍弱，心脏无杂音，腹软，切口无渗血，肠鸣音可闻及，宫底脐下一指，质硬。阴道出血不多，尿管畅，色深*。血常规：白细胞计数：15.60*10^9/L，中性粒细胞百分比：90.60%，红细胞计数：4.91*10^12/L，血红蛋白：.00g/L，血小板计数：.00*10^9/L。凝血项：活动度：63.70%，余均正常。血气分析：BE-3.7MMOL/L,总二氧化碳19.8mmol/l。余均正常。因尿少术后5小时尿量85ml，心率快次/分，全院会诊，会诊后医嘱：1、给速尿40mg,用药后一小时尿量ml。2、急查胸片提示左侧肺炎，可除外气胸。3、给西地兰0.2mg强心治疗。4、给胺碘酮mg静推，mg维持静点治疗。5、会诊后向患者及其家属交待：根据目前情况，病情危重，医院治疗。
病例追踪
医院入住ICU，全院会诊后行开胸手术，术中见左侧膈肌裂伤，大网膜疝入左侧胸膜腔导致左侧急性肺不张，经手术终治愈，如期出院。
文献复习
肠梗阻是由各种原因导致的肠内容物通过障碍而引起的一系列全身性病理生理变化的临床综合征。妊娠合并肠梗阻并不常见，国外文献报道发病率1：～１:，国内报道发病率0.％～0.％。Cinnolly等分析例妊娠期肠梗阻，发生于早、中、晚期各占6％、27％、44％，产后恢复期占21％。年Webster等研究显示，妊娠合并肠梗阻的病死率为２％，胎儿丢失率为14％。
（一）病因
妊娠期的生理改变如：增大的子宫对盆腔脏器的影响、孕激素的作用、妊娠期血液的高凝状态致血栓性疾病累及肠系膜血管、药物的应用等都可能与妊娠期肠梗阻的发生有关。机械性肠梗阻是妊娠期最常见的一种情况。
（二）临床表现
典型的临床表现有持续性或阵发性腹部绞痛伴发热（体温＞37.5℃）、恶心、呕吐、腹胀，完全梗阻者可停止排气、排便。腹部查体可见肠型及肠蠕动波；听诊肠鸣音亢进，有气过水声或金属音；叩诊呈鼓音，有腹部振水音；腹部压痛，严重者可有反跳痛和腹肌紧张。
（三）辅助检查
1.影像学检查
包括腹部Ｘ线平片、超声、腹部CT及磁共振成像MRI。其中因为妊娠期担忧检查项目对胎儿辐射限制了放射诊断方法的应用。磁共振成像检查价格昂贵，理论上MRI检查的射频场及强磁场对于孕妇及胎儿无离子辐射危害，但有临床研究认为，MRI的电磁场有可能对正处于发育中的胎儿引发生物效应，因此建议妊娠12周之内行MRI检查需要权衡利弊。
超声检查方便、价廉、无创，可以在床边进行，同时可实施动态观察，是评价妊娠合并肠梗阻首选的影像学检查方法。超声检查的诊断依据是：（1）肠管扩张伴积气、积液，小肠内径可超过3cm，结肠内径可超过6cm；（2）肠管蠕动活跃，肠管内以液体为主的液气混合回声呈现漩涡状来回流动，或以气体为主滚动性强光团回声梗阻，局部肠管蠕动减弱或不蠕动，麻痹性肠梗阻时肠管蠕动明显减弱或消失；（3）肠壁水肿。
2.实验室检查
血常规、CRP、生化等检查项目对疾病的诊断缺乏特异性，主要用于疾病病情及治疗的监测。
（四）治疗
妊娠合并肠梗阻的治疗原则与非妊娠期相同，取决于梗阻的性质、程度、类别、部位及孕周，纠正肠梗阻引起的水、电解质紊乱及酸碱失衡，解除肠梗阻和进行恰当的产科处理。在保守治疗中禁食与胃肠减压是治疗妊娠合并肠梗阻的首要措施。对于保守治疗无效的需要手术治疗。同时产科的处理需要结合孕周、胎儿状况、新生儿救治能力共同决定。
（五）结语
该病例是孕足月合并肠梗阻病例，发病原因为膈部外伤、大网膜疝入胸腔牵拉结肠呈角引发机械性肠梗阻。病因的特殊性在于患者膈肌损伤发生在年当时保守治疗，年患者孕足月阴道分娩一次，所以考虑本次发病前饮食不当导致胃肠炎可能是诱因，其既往左侧“肩周炎”也可能与既往年“刀扎伤左侧胸壁部、左侧血胸”后的膈肌损伤有关。患者此次发病症状典型，缺乏超声检查等影像学辅助检查结果。经保守治疗无效，因胎儿窘迫急诊行子宫下段剖宫产挽救胎儿，同时探查腹腔终手术治疗肠梗阻，本以为治疗可告终，不想术后大网膜在胸腔内作祟、加之术后的血流动力学改变致使患者持续心率快，医院开胸治疗并治愈。
笔者从该病例中吸取的教训：1.重视既往病史；2.术中解剖复位如大网膜的解剖复位、膈肌的牢固缝合是重要的步骤；3.术后的血流动力学改变对患者心脏功能是一个不可忽视的挑战。4.对于足月妊娠胎儿具备存活条件，原因不明的腹痛可疑肠梗阻可尽早手术终止妊娠并探查，避免等到胎儿窘迫对胎儿的影响。
参考文献
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[4]WebsterPJ，BaileyMA，WilsonJ，etal.SmallbowelObstructioninpregnancyisa