56．男，47岁。从3米高处坠落致左胸外伤8小时。查体：T36.5℃，P95次/分，R16次/分，BP/60mmHg，神清，气管居中，反常呼吸运动，左胸壁可触及多根多处肋骨断端，左肺呼吸音明显减弱。最佳治疗方案首选：
A．胸腔闭式引流
B．胸腔穿刺排气排液
C．开胸探查+肋骨固定
D．胸壁加压包扎
E．镇静止痛，鼓励排痰
C
专业综合-外科学-呼吸系统-肋骨骨折
专业综合-外科学-呼吸系统-血胸
患者为闭合性胸外伤，多根多处肋骨骨折，有反常呼吸运动，其左肺呼吸音明显减弱提示可能有肺部损伤或血胸，虽然患者生命体征尚平稳，但进行性血胸不能排除，活动的肋骨骨折断端也可能刺破肋间血管造成迟发型血胸，此时最佳处理方案为开胸探查，同时行肋骨骨折固定，故答案为C。
第1~3肋骨粗短且有锁骨肩胛骨保护不易骨折，第8~10肋骨前端有肋软骨、第11~12肋骨前端游离，弹性较大亦不易骨折，故肋骨骨折多见于长而薄的第4~7肋骨。
肋骨骨折的临床表现主要为肋骨骨折断端刺激肋间神经而产生的局部疼痛，可有胸壁畸形，局部压痛明显及骨摩擦音等。多根多处肋骨骨折可使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区域胸壁内陷，呼气时外突，亦称为连枷胸。
连枷胸的反常呼吸运动可使患侧肺收到压迫，可造成纵隔扑动，影响肺通气，导致缺氧和二氧化碳潴留；连枷胸合并肺挫伤时常有肺泡水肿，可导致弥散障碍而出现低氧血症。
肋骨骨折的治疗原则为有效控制疼痛、肺部物理治疗和早期活动。具体原则如下：
①闭合性单处肋骨骨折的治疗主要是固定胸廓，减少骨折端端活动、减轻疼痛。固定胸廓同样适用于胸背部、胸侧壁多根多处肋骨骨折但胸壁软化范围小且反常呼吸运动不严重的病人。
②闭合性多根多处肋骨骨折的治疗原则主要是有效阵痛和呼吸管理（包括吸痰、机械正压通气等），长期胸壁浮动且不能脱离呼吸机者可行手术固定肋骨，有其他开胸手术指征时可一并行肋骨固定手术。
③开放性肋骨骨折需彻底清创胸壁伤口，并固定肋骨断端。
胸膜腔积血称为血胸，积血来源主要包括心脏、胸内大血管及其分支、胸壁、肺组织、膈肌和心包血管等。
持续大量出血所致的胸膜腔积血称为进行性血胸。
当胸腔内迅速积聚大量血液超过肺、心包和膈肌运动的去纤维蛋白作用时，胸腔内积血发生凝固而形成凝固性血胸。
经伤口或肺破裂口侵入的细菌在积血中迅速滋生繁殖，可引起感染性血胸。
血胸的临床表现与出血量、出血速度、个人体质有关，一般表现为不同程度的面色苍白、脉搏细速、血压下降和末梢血管充盈不良等低血容量休克表现，并有呼吸急促、肋间隙饱满、气管向健侧移位、伤侧呼吸音减低等胸腔积液的临床表现及相应影像学（如X线胸片）表现。
胸膜腔穿刺抽出血液可确诊血胸。
进行性血胸的提示征象包括：
①持续脉搏加快、血压降低，或虽经过补充血容量血压仍不稳定；
②胸腔闭式引流量每小时超过ml，持续3小时；
③血红蛋白量、红细胞计数和血细胞比容进行性降低，引流液的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近且迅速凝固。
非进行性血胸可采用胸腔穿刺或闭式胸腔引流及时排出积血，并使用抗生素预防感染；进行性血胸应及时作开胸探查术；凝固性血胸应待伤员情况稳定后尽早手术清除血块，剥除胸膜表面凝血块和机化形成的包膜；感染性血胸应及时改善胸腔引流，排尽感染性积血积脓，保守治疗效果不佳时应手术清除感染性积血、剥离脓性纤维膜。
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