作者：周熠楠渠昕刘玲帅优优李惠林
三*泻心汤出自《伤寒论》,由大*、*连、*芩三味药组成,方简效宏,主治血分热盛。本团队从事经方治疗内分泌疾病及各种疑难杂症诊疗工作多年,临床常用三*泻心汤麻沸汤浸渍法治疗多种疾病,效果颇佳。本篇立足于三*泻心汤经典文献研究,考察这一特殊煎煮法的妙用之处,并以实际临床经验为着眼点,为后世学者提供中医经典在临床运用中的新思路。
三*泻心汤;麻沸汤浸渍法;文献研究;临床应用
1三*泻心汤历史沿革
三*泻心汤由大*、*芩、*连三味药组成。后世医家考证其方源自商朝伊尹《汤液经法》,又称“火齐汤”,可能为火齐门主方,并据《史记·扁鹊仓公列传》记载太仓公以火齐汤泻火热之凝结治疗涌疝病(“涌疝也,令人前后不得溲”),是三*泻心汤现存最早的医案。该方传至东汉,由张仲景《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六》收录,原文为:“心气不足,吐血,衄血,泻心汤主之。大*二两,*连、*芩各一两,上三味,以水三升,煮取一升,顿服之。”可见仲景以其治疗血分热盛而迫血妄行所致的吐血、衄血;另有《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》条曰:“心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大**连泻心汤主之。大*二两,*连一两,上二味,以麻沸汤二升渍之,须臾绞去滓,分温再服。”后世诸多医家认为此条文中有*芩,系脱落之误,以治疗邪热在胃之心下痞。后唐代孙思邈《千金要方》记载巴郡太守的三*圆,此方由汤剂改为丸剂,据四时增减药味剂量,用治“男子五劳七伤”“消渴不生肌肉”“妇人带下、手足寒热”,至宋代《太平惠民和剂局方》将三*圆治疗范围扩大至“治丈夫妇人,三焦积热之上焦有热……中焦有热……下焦有热。五脏俱热,即生庴疖疮痍;及治五般痔疾,粪门肿痛,或下鲜血,小儿积热”,又有《普济本事方》将其丸剂改为散剂,以治疗*疸病。宋以后三*泻心汤用治火热诸疾,其后*连解*汤、三*石膏汤等均为此方发展而来。至清代唐宗海在《血证论》一书中沿用此方以治吐血、衄血。
2三*泻心汤与麻沸汤浸渍法
汤者,水也,麻沸汤因汤沸时泛沫沸泡如麻而得名,后世医家又将麻沸汤释名为“百沸汤、太和汤”,并按汪颖云:热汤须百沸者佳。若半沸者,饮之反伤元气,作胀。《本草纲目·水部·热汤》记载麻沸汤其性甘平无*,主治霍乱转筋、冻疮、痈肿、火眼赤乱、蝎虿咬伤等。《药性切用·水部》则认为其味甘微温,补中助阳,宣通经络。《本经逢源》谓之“以新汲水煮沸如麻,名麻沸汤,取其轻浮以散结热也”。可见麻沸汤其性轻扬上行。麻沸汤浸渍法是仲景在《伤寒论》中特殊煎煮法之一,据其原文所载是以沸水浸泡药物,少倾绞汁即饮的一种服药方法。仲景将其用于瓜蒂散、大**连泻心汤、附子泻心汤三方中,此三方均为治痞之方且方中均为苦寒之药,苦寒之药多气味厚重,煎煮后多走肠胃具泻下作用,麻沸汤渍服可取其气薄其味,使之利于清上部无形邪热,而不在于泻下里实。《伤寒论》中所载大*、*连、*芩三药采用煎煮之法时,取其味厚而直泄血分之热,以治疗血分热盛证;而大*、*连二药避开煎煮之法,采用沸水浸渍,其义在于取其苦寒之气以清中焦邪热,而薄其苦寒之味以防直下败胃伤中,故煎法有别,效应各专,此可见仲景遣方用药之精妙,正如徐灵胎云[1]“此又法之最奇者,不取煎而取泡,欲其轻扬清淡,以涤上焦之邪”。后世诸多医家解此方的运用及沸水渍服之意更是众说纷纭。金代伤寒大家成无己在注解大**连泻心汤方时提到“心下痞,按之濡,其脉关上浮者,虚热也。大**连汤以导其虚热”。由此认为“大*、*连之苦寒,以导泻心下之虚热。但以麻沸汤渍服者,取其气薄而泄虚热”。清代医家柯琴认为“小结胸按之痛者,尚不用大*,何此比陷胸汤更峻?是必有当急下之症,比结胸更甚者,故制此峻攻之剂也”。故“此则尽去温补,独任苦寒下泄之品,且用麻沸汤渍绞浓汁而生用之,利于急下如此……”吕震将此方运用大*、*连之义与大陷胸汤之用大*、小陷胸汤之用*连作对比后,认为此方“既曰气痞,但当顺其气”,故“渍以沸汤,绞去滓而温服,则但取其气,不取其味,使气顺而痞自解”。尤在泾在《伤寒贯珠集》谓“邪热入里与糟粕相结,则为实热;不与糟粕相结,则为虚热”,而此方“以大*、*连为剂,而不用枳、朴等药者,盖以泄虚热,非以荡实热也”,由此“二味仅以麻沸汤渍,须臾即绞,其味甚薄,乃可泄虚热。若久渍味浓,虽无枳朴,亦能下走肠胃也”。另有清代张秉成在《本草便读》中记载麻沸汤“可以行经络,助阳气,宣风痹”,故认为“仲景大**连泻心汤与附子泻心汤二方,皆用麻沸汤浸汁绞服,亦取上下宣行之意,取药力之神速耳”。就现代药理学研究方面而言,周晓虹等[2]对大*中起主要致泻作用的蒽醌类成分含量进行两种制法比较,发现浸渍法制备的样品中结合蒽醌类成分含量远低于煎煮法溶液中的含量,以此证明浸渍法制备的大*溶液不具备明显的泻下作用,并且在研究过程中发现操作过程中若不去药渣,则可导致结合蒽醌类含量明显上升,最终使泻下作用增强;龚传美等[3]通过体外实验研究表明大**连泻心汤煎煮剂可以促进血小板黏附,进而促进凝血,而浸渍剂则无此作用;李蔚梅等[4]在采用胃热型胃溃疡动物模型探讨大**连泻心汤浸渍剂与煎煮剂药效学比较发现,浸渍剂制备的溶液相较于煎煮剂来说对其具有更为明显的抗炎和促进胃黏膜修复作用;邹佳丽等[5]则从是否配伍*芩着手,比较了大*和*连配伍*芩前后浸渍剂中的主要化学成分变化,发现大*蒽醌类成分明显增加,而*连生物碱中小檗碱含量明显减少,导致了复方疗效的变化。这些研究结论一定程度上从药理学方面证明了三*泻心汤煎煮法可治疗吐血衄血,大**连泻心汤浸渍法则治疗胃热之气痞行之有效。
3三*泻心汤临床应用
三*泻心汤三药药精效宏,配伍严谨,方中大*味大苦,气大寒,走而不守,入胃与大肠则荡涤泻下,入血分则推陈致新,正如李中梓所云“夺土郁而无壅滞,定祸乱而致太平,名曰将*”;*连苦燥而寒,为手少阴除湿热之药,治心火诸病,然其燥而不走,协大*则走,两药合用气味俱浓,味浓者为阴,则入阴分,血者阴也,故两药合用惟治血热不治气热;*芩入胆肺清气分之热,故《本草思辨录》中认为又加*芩于治胃热之大**连当中,概因“譬之剿匪,夹击之后,难保无有余匪之窜逸者。加*芩,所以除气热之由夹击而致者也”。本团队在临床诊疗工作中常运用三*泻心汤以麻沸汤浸渍代茶饮一法,颇有心得,偶有加知母一味药,佐*芩入肺胃清气分之热,兼咸寒滋阴,辅大*益五脏之阴气,和阴于阳而五脏安和。现将临床医案整理如下。
3.1消渴
患者,男,53岁,糖尿病病史18年,住院期间诊断为“2型糖尿病糖尿病周围循环并发症”,吸烟史20余年,现每天1包,偶尔饮酒,平素空腹血糖控制在11~12mmol/L。症见:面色暗,口干口渴,饮水量多,偶有进食后胃脘部不适、嗳气,纳可,眠差,夜梦多,大便偏干,日1次。舌黯,苔面熏*,脉滑。证属湿热蕴脾,气阴两伤,治以清热除湿,养阴生津。处方:大*5g、*芩10g、*连10g、知母10g,嘱患者开水渍服代茶饮连服1个月。
1个月后复诊,患者诉口干口渴、便干等症缓解,自测空腹血糖波动在9~10mmol/L,再诊其舌脉象,见舌红苔薄*,脉滑,仍予原方继服,并嘱其控制饮食,戒烟戒酒,适量运动。
按：熊曼琪教授认为消渴之为病,其病机以脾虚为主,气阴两虚兼有血瘀为主证,在治疗临床症见多饮多食便秘的2型糖尿病患者时常以泄热逐瘀之桃核承气汤方加用益气养阴之品[6]。故在其基础上,笔者认为临床中常见饮食不节,素嗜酒醴肥甘且劳逸失度之人出现湿热内蕴而致中消之症,此时以三*泻心汤沸水浸渍频服既能清热除湿,又可荡涤痰浊瘀血等病理产物,另见湿热转燥伤阴,致令消渴者,则加用知母养阴生津止渴。
3.2口疮
患者,女,59岁,口腔溃疡反复发作1年余。症见:精神一般,舌面溃疡,口腔灼热感,口干不苦,汗出量多,便秘,每4~6日1行,纳一般,心烦失眠,小便正常。舌红苔*,脉数。证属胃火上炎,治以泻火除烦。处方:大*10g、*芩10g、*连10g、知母10g,沸水渍服代茶饮。2周后患者复诊,症见:精神佳,心情舒畅,舌面溃疡较前减少,创面色淡,汗出,无口腔灼热感,大便通畅,日1次,舌红苔薄*,脉细。仍予前方继服,嘱其淡盐水漱口,保持充足睡眠。1个月后电话回访患者诸症悉除。
按：基于《内经》中“心主舌”“脾主口”理论,多数医家认为火热之邪沿心脾二经上冲于口舌故见口疮,治疗当以泻心脾之实热为主。《丹溪心法》言“凡口舌生疮,皆上焦热壅所致”,因此若从三焦理论治疗口疮一病,则与大**连泻心汤治疗心下热痞有异曲同工之妙,取麻沸汤浸渍一法轻扬清淡,即《温病条辨》所言“治上焦如羽,非轻不举”的体现。
3.3肥胖
患者,女,17岁,自诉青春期后开始体重增加,腹型肥胖,平素多食易饥,运动量少,汗出量多,颈背部见黑棘皮,12岁月经来潮,周期及量色质正常,纳眠可,大小便正常。舌红,苔*腻,脉细滑。证属:胃火炽盛,湿热内蕴,治以清热泻火,健脾利湿。处方:大*5g、*芩10g、*连10g、薏苡仁20g,开水渍服频饮,嘱其清淡饮食,适当运动。2个月后复诊,患者诉体重较前减少约3kg,无多食易饥,汗出明显缓解,小便可,大便通畅,日1~2次。舌红,苔薄*,脉细。前方去薏苡仁,仍予大*、*连、*芩三药开水渍服代茶饮,并嘱患者继续坚持,调畅身心。
按：中医认为“肥者令人内热,甘者令人中满”,脾胃运化水谷精微过剩则转化为膏脂,堆积于内,食积湿滞,壅阻气机,使得痰湿内生,日久则痰瘀互结,逐渐导致肥胖。李惠林教授认为“气有余便是火”,而火有余便是*,其肥胖一病中有余之病气即为痰湿之邪,日久化热常形成胃火,故肥人常见胃火炽盛,多食易饥之恶性循环。因此,以大*、*连、*芩三药直折胃火,减少其过于亢进的食欲,又取其沸水浸渍一法简便实用。
参考文献
[1]清·徐灵胎.伤寒论类方[M].南京:江苏科学技术出版社,:43-44.
[2]周晓虹,邹佳丽,袁月梅,等.大*煎煮与浸渍过程中蒽醌类成分含量变化比较[J].中国药房,,21(23):-.
[3]龚传美,管喜文,李松风,等.大**连泻心汤浸渍剂及煎剂对兔体外血栓形成及血小板粘附、抗惊、抗菌效能的比较[J].国医论坛,,5(1):35-37.
[4]李蔚梅,陈文珠.大**连泻心汤浸渍剂与煎煮剂的药效学比较[J].深圳中西医结合杂志,,13(3):-.
[5]邹佳丽,*萍,袁月梅,等.大**连泻心汤不同配伍浸渍剂中主要化学成分变化研究[J].世界科学技术(中医药现代化),,15(2):-.
[6]邓烨,李赛美,朱章志.熊曼琪教授治疗糖尿病学术经验述略[J].中华中医药杂志,,27(8):-.
文章来源：
周熠楠,渠昕,刘玲,等.三*泻心汤沸水渍服临床应用[J].环球中医药,,11(11):-.
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