一、临床思维的必要前提
（一）病史询问要点1、胸痛的诱发或加重因素剧烈咳嗽或强力劳动后胸痛可能为胸壁肌劳损；负重或屏气后出现并伴有气急者，考虑气胸；劳累或情绪激动后出现胸骨后或心前区疼痛，考虑心绞痛；服用扩血管药不能缓解，警惕心肌梗死；长期卧床、新近施行手术、外伤后的病人出现突发性胸痛，伴有咳嗽、咯血和呼吸困难，要考虑肺栓塞或肺梗死；吞咽异物或腐蚀剂后出现，考虑急性食管炎；外伤后胸痛应注意肋骨骨折或局部软组织损伤；脊神经疾病的胸痛可在转身时加剧；胸壁疾病所致胸痛在胸廓活动时加剧。2、胸痛的部位心绞痛常在胸骨后或心前区；纵隔或食管疾病常存在胸骨后疼痛；胸膜炎的胸痛在胸廓扩张度大的部位，如侧胸部；肋间神经痛沿肋间分布。3、胸痛的性质肋间神经痛呈阵发性灼痛或刺痛，肌肉痛呈酸痛，骨痛呈酸痛或锥痛；心绞痛呈压榨样、心肌梗死呈绞窄样、主动脉夹层呈撕裂样、主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛、膈疝呈灼痛或膨胀痛、原发性肺癌呈闷痛、食管炎呈烧灼样痛。4、胸痛的缓解因素心绞痛在静息或含服硝酸甘油后缓解；胸膜炎的胸痛在屏气时减轻；心脏神经官能症的胸痛可在运动后减轻。5、胸痛是否放射心绞痛可向颈部和左臂放射，膈面心包炎症可向肩和颈部放射。6、伴随症状气管、支气管疾病引起胸痛者，常伴有咳嗽；食管疾病常伴吞咽困难；肺梗死或肺癌常伴咯血；急性心肌梗死者常伴休克、心力衰竭或严重心律失常等。7、其他疾病史有外伤者要考虑肋骨骨折和血气胸等，询问有无气管、支气管、肺和胸膜疾病，有无心脏血管疾病，有无食管、纵隔疾病，有无脊椎疾病，有无神经官能症等。（二）体格检查重点1、口唇和颊粘膜发绀，常由心肺疾病导致严重缺氧所致；2、胸式呼吸运动受限，见于胸部外伤、胸痛和胸膜炎；3、胸廓、胸壁有无异常：气胸和大量胸腔积液者，病侧常饱满；皮肤和皮下组织炎症时，局部有红、肿、热、痛；肋软骨炎和肋骨骨折者，局部压痛明显；4、肺脏检查有无异常叩诊音（浊音、实音、鼓音）或异常听诊音（干、湿性啰音及胸膜摩擦音、管样呼吸音）；5、心界扩大、心音遥远、心率增快和心包摩擦音等见于急性心包炎；6、纵隔有无增宽；7、腹部有无压痛、包块、肝脾肿大或腹水等。（三）实验室及辅助检查1、必须要做的检查血常规、胸部X线检查（透视、摄片）、心电图（对心肌梗死、心绞痛的诊断有重要价值）；2、应选择做的检查疑有心绞痛者，应在发作时做心电图，或在缓解后做心电图运动试验，如平板试验，观察心电图上的心肌缺血表现；疑有心肌梗死者，应测心肌酶谱；疑有心脏血管疾病者，应做心脏超声，观察心腔的大小、心肌壁的厚薄、有无反流以及肺动脉压力等；疑肺和胸膜肿瘤者，应做胸部CT检查，观察有无块影及形态特征；疑有肺梗死者，应做肺动脉CTA，以明确有无肺血管梗死；疑有胸水或腹部病变者，应做B超检查以进一步确定；疑食管病变者，应做X线吞钡检查；若食管破裂，则禁行吞钡检查，可行碘油造影；疑脊柱或脊神经病变者，应做颈、胸椎X线摄片和CT检查。二、思维程序
第一步急性/慢性胸痛急性发生的胸痛起病急骤，患者可明确胸痛开始的时间，如气胸、肺梗死和心绞痛等；而慢性发生的胸痛，开始的时间往往不够明确，如胸部肿瘤。第二步是否由胸外疾病引起腹部病变也可引起胸痛，如急性胰腺炎和溃疡病可引起左侧胸痛，而膈下脓肿和肝胆疾病可引起右侧胸痛。体检可有腹部体征，通过血清生化检查、B超和内镜等检查不难鉴别。第三步胸壁疾病/胸腔内病变引起胸壁疾病引起的胸痛部位固定患处，局部的压痛明显，胸廓活动加强时（如深呼吸、咳嗽或举臂等），胸痛会加剧，包括胸壁皮肤、皮下组织、肌肉、神经和骨骼关节的病变。胸腔内病变引起的胸痛范围往往较广，胸壁无压痛，包括心脏、心包、血管、支气管、肺、胸膜、纵隔和食管疾病等。第四步病情是否危重胸痛的剧烈程度与病情轻重往往并不一致。应注意一般情况和生命体征是否稳定，如出现气急、发绀、烦躁、昏迷、心律失常，甚至休克者，提示病情凶险。如急性心肌梗死、肺梗死、张力性气胸、血胸、夹层主动脉瘤破裂、自发性食管破裂、纵隔气肿等。第五步是否由功能性改变引起焦虑症的胸痛部位不明确，并且常常移行，患者常情绪激动、烦躁等，体检无明显异常。过度通气综合征也可引起胸痛，伴呼吸急促，口唇肢体麻木，甚至抽搐，动脉血气分析显示低碳酸血症和碱血症。第六步如何处理1、明确病因，针对基础疾病治疗；2、剧痛者酌情用镇痛剂，但在疑及危重疾病又未明确前，镇痛剂会掩盖病情，需谨慎；3、神经封闭疗法，如肋间神经痛或带状疱疹患者可用；4、疑为心绞痛者可试用血管扩张剂治疗。来源：网络
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