本期目录
1、《金匮》痰饮释名（续）
《内经》饮积，《金匮》痰饮
痰饮与西医病名未能完全对应
2、本期医案：特发性血小板减少性紫癜（ITP）
三年求医路绝处又逢生
陈潇颖整理李铁*主治
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01
《金匮》痰饮释名（续）
我们今天研究《金匮·痰饮》，让我们越来越兴趣盎然，原来我们现在许多病的治疗原则，病机认识，处方用药都与《金匮·痰饮》有关，常是对痰饮病认识的深化或发挥。消化系统病如此，呼吸系统病如此，神经系统病如此，心血管病、泌尿等等，无不与之相关，有的是直接相关，有的是间接相关，它是中医平脉辨证、随证治之体系的柱石。
正如浙江中医先贤何任说：想笼统说痰饮是什么病，实属困难。有谓痰饮病多在胃肠、胸膜、腹膜、气管、支气管等处；也有谓痰水等病理产物停滞于脏腑间称为痰饮，浸润于组织中称为水气，此说有一定道理，但亦有其局限。比如溢饮、支饮，其证象与水气、水肿究有何差别？其临床上之界限可资区分者何？此等均为宜辨明者。
至于痰饮病见证何以如此之多？盖饮停何处即见何处之证。如饮邪阻滞于肺而为咳喘，停于胸胁而为满痛；留积肠胃而为肠鸣腹痛；溢于周身为肿胀；蓄于下焦变证为小便难等等。
此非脏腑真能蓄有形之水饮，是指饮邪入侵影响所致。
《内经》饮积，《金匮》痰饮
《*帝内经》无痰饮之名，有“饮积”之说。《素问·至要大论》：“岁太阴在泉......民病饮积心痛”；“太阴之胜，......饮发于中”。
首先提出痰饮，并系统论述的是张仲景《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》。
《金匮·痰饮咳嗽病篇》名为痰饮，实则主要为饮。
《金匮》谓：痰饮有四，有痰饮，有悬饮，有支饮，有溢饮。
隋·巢元方《诸病源候论·痰饮病诸候》论痰饮本于仲景，增列有流饮、癖饮之说。流饮者：由饮水多，水流走于肠胃之间，漉漉有声，谓之流饮。类于痰饮。
此由饮水多，水气停聚两胁之间，遇寒气相搏，则积聚而成块谓之癖饮，类于悬饮。
唐·孙思邈《千金方·痰饮第六》也有五饮之说：“一曰留饮，停水在心下；二曰澼饮，水澼在两胁下；三曰淡饮，水在胃中；四曰溢饮，水溢膈上五脏间；五曰流饮，水在肠胃，动摇有声”。并指出“夫五饮者，由饮酒后及伤寒饮冷水过多所致。”
宋·杨仁斋《直指方》明确分别痰是痰，饮是饮。
明·张景岳：“痰之与饮，虽曰同类，而实有不同也。盖饮为水液之属，凡呕吐清水及胸腹膨满，吞酸嗳腐，渥渥有声等证，此皆水积之余停积不行，是所谓饮也”。
痰饮与西医病名未能完全对应
一、痰饮：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声。
饮留肠胃，脘腹胀满而痛，胃脘有振水声，或肠间沥沥有声。脉沉弦，苔腻。
痰饮：胃肠功能紊乱、不完全幽门梗塞、肠梗阻。
二、悬饮：饮后水留在胁下，咳吐引痛。
胸胁胀满疼痛，以胁下部位为多，呼吸、咳唾、转侧时加重，气短息促。舌苔白，脉沉弦。
悬饮：渗出性胸膜炎、胸水。
三、支饮：咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。
饮犯胸肺。咳喘胸满，不能平卧，呼吸困难，痰如白沫量多，久咳则面目浮肿。苔白腻，脉弦滑或弦紧。若受寒则发，可有恶寒、身痛等表证。
支饮、溢饮：慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿。
支饮：《金匮》：心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。常对应为内耳眩晕症（梅尼尔氏病）；妊娠呕吐。
支饮常见症状：常有肺痨、肾衰，出现呼吸困难、烦躁不安，乏力，胸痛，心悸，腹胀等症状；常伴发热，面色苍白，唇甲紫暗，出汁，肢体浮肿或腹水。常可见颈脉怒张，心动速，心音远，心包穿刺可有积液。
四、溢饮：饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重。
饮溢四肢，四肢沉重或关节疼痛，或者四肢微肿。无汗恶寒，口不渴，或兼见咳喘，痰多白沫，苔白，脉弦紧。
老慢支患者常见面目肢体浮肿，以晨起明显。
《素问·脉要精微论》：“肝脉软而散，色泽者，当病溢饮。溢饮者，渴暴多饮而易入肌皮、肠胃之外也。”
得之于饮食不节，饥饱失常，或情志失调，年高气弱，阳气素虚等。颇似：内分泌失调性水肿。其特点：1.多为中年女性，水肿常与月经有关，呈周期性。2.晨起眼睑浮肿，鼻梁变厚，面部手指发紧，随后乳房发胀不适，腹部膨胀，继而移至下身，足踝小腿明显，日晡至最甚。3.精神、情绪不安，经乱，天气炎热加重。可有头痛、恶心、指麻等。4。化验无异常。
五脏饮（伏饮、留饮不另讨论）：
水在心
心下坚筑，短气，恶水不欲饮。（心包积液病，心衰、肝脾郁血等，参看支饮）
夫心下有留饮，其人背寒冷，如手大。
夫病人饮水多，心暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。脉双弦者寒也，皆大下后喜虚；脉偏弦者饮也。
水在肝
胁下支满，嚏而痛。（多为胸、腹水，参看悬饮）
留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已(甚)。
水在脾
少气身重。（眩晕、消化差，食少，便溏等，参看痰饮）
胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛，脉沉者，有留饮。
水在肺
吐涎沫，欲饮水。（慢支、肺气肿、哮喘等咳喘痰清稀涎沫）肺饮不弦，但苦喘短气。
膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮。
支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。
水在肾
心下悸。（心衰，肾水凌心）
02
本期医案：
特发性血小板减少性紫癜（ITP）
三年求医路绝处又逢生
陈潇颖整理李铁*主治
徐某，男，12岁
-5-31初诊
病史摘要：血小板减少（ITP）3年余。三年前（9岁时），因不明原因出现紫癜,鼻衄、龈血等症状数月，医院查有血小板减少，至省人医儿科就诊，骨髓穿刺检查（BM）诊断:特发性血小板减少性紫癜（ITP）。
患儿三年来已经反复多次使用血小板输注、激素、环孢素等，反反复复，血小板波动在:20-50×10^9个/L。
刻诊：舌淡红,苔腻;脉洪。体重较前明显增长，面容亦现服用激素后之圆、胖之状。皮肤视之，陈旧斑块。此前出血之紫癜，未见新出血点。
化验：血小板:28×10^9个/L(-4-6)。苏大附一医血液科给予激素及重组人血小板生成素。
结合脉诊,先予犀角地*汤，具体方药如下：
水牛角30克生地*15克牡丹皮10克
玄参10克丹参15克知母10克
*连6克紫草10克仙鹤草10克
生石膏20克先煎大、小蓟各10克
蒲公英15克当归10克赤芍10克
西洋参6克山药15克茯苓10克
泽泻10克茅草根30克
建议：激素逐渐减量,最后减至半颗。
-6-11