翻译/总结：吕敏校对：杨靖
要摘要目的：
床旁超声（POCUS）常用于心搏骤停时筛查潜在原因和通知复苏是否终止。然而，在诊断和预后试验准确性研究中，独特的偏倚和局限性可能会造成潜在的误解。本综述重点介绍了有关心搏骤停中POCUS的最新证据，以指导将POCUS纳入临床管理，并概述了如何提高证据的确定性。
最近发现：
多个框架可组织和指导心搏骤停期间的POCUS。虽然有许多是概念性的证明，但有几个已经进行了前瞻性评估。来自休克的间接证据表明，POCUS作为一种诊断辅助手段，其特异性优于敏感性。在心搏骤停时，POCUS预测后续临床结果的预测准确性更好，但受独特的偏倚和混淆的影响。低确定性的直接证据表明，POCUS作为一种预后辅助工具，其特异性优于敏感性。
总结
POCUS检查结果可能会提示特定的诊断或鼓励继续进行复苏，但仅缺乏POCUS不足以排除特定的诊断或终止复苏。直到支持POCUS在心搏骤停期间的证据更加确定之前，它的最佳特征是作为诊断和预后辅助手段。
关键词
心搏骤停、超声心动图、复苏、复苏终止、超声检查
前言在美国，每年有超过35万人受到院外心搏骤停的影响，而在欧洲，每年有27万5千人受到影响。在美国，每年还有29万名患者在住院期间发生心搏骤停。床旁超声（POCUS）是指在特定的临床环境下，临床医生用超声给患者进行实时检查和解析。POCUS在急诊环境中尤其有用，特别是在时间敏感的情况下。在心搏骤停的情况中，POCUS有优化诊断和预测预后过程的潜力。
年，一位名叫KarlDussik的神经学家首次利用超声波技术对颅内肿瘤进行医学诊断。六年后，GeorgeLudwig发明了一维（A型）超声来检测胆结石。年至年间，JosephHolmes、DouglasHowry、JohnWild和JohnReid发明了二维（B型）复合扫描仪。连续波多普勒、频谱多普勒和彩色多普勒在20世纪60年代被引入，产生的实时运动图像除了静态结构信息外，还提供动态数据。心内科医生率先采用了心脏超声，其他专业随后也纷纷效仿。20世纪90年代初，外科医生首次将超声用于危重病人的治疗引入北美，随后又被急诊医生采用。大量观察性研究表明，POCUS可快速帮助诊断和处理出现各种危重症状的患者:腹痛和胸痛、低血压、创伤、妊娠相关并发症和心搏骤停。此后，技术的进步和小型化使其应用进一步扩展到护理、辅助医疗和助产领域（例如静脉通路、现场分诊和产前检查）。
鉴于POCUS的广泛使用，在承认证据的偏倚和局限性的同时，对证据进行仔细的评估是有必要的。本文将重点介绍POCUS在心搏骤停期间的主要临床应用，记录其证据体的最新进展，并提供实用建议，以指导将POCUS纳入心搏骤停的临床管理。
临床应用
除了对有创手术的解剖学指导外，心搏骤停期间POCUS的主要临床应用除了诊断衰竭的潜在原因，还有预测自主循环（ROSC）恢复的可能性低，以支持终止复苏。
床旁超声检查的结构化方法：
多种框架可用来组织和指导超声评估的要素，主要是系统地筛选超声结果，提示心搏骤停的特定原因（表1）。一些是作为“概念证明”发表的，但许多观点的可行性都得到了观察性证据的支持。其中，低血压和心搏骤停的超声检查（SHOC）方案是最有组织和证据基础的。由SHOC工作组创建，它是根据在低血压和心搏骤停受试者的前瞻性队列中POCUS异常发现的患病率排序发展而来的。然后，工作组利用国际联合会修订后的Delphi流程对方案的层次办法进行了优先排序。SHOC方案包括核心评估（主要是剑突下和胸骨旁心脏视图）以及对肺（寻找肺滑动或积液）和下腔静脉（评估液体状态）的补充评估，并以总体助记法指导临床评估（“液体、形态、功能、充盈”）。其他可选的评估包括评估气管插管位置、DVT和失血源（如有腹腔或盆腔积液提示）。
将POCUS纳入心搏骤停的主要历史问题是经胸影像学检查不必要地延长了胸外按压的中断时间。然而，有几种策略可以减轻这种潜在的危害。一种选择是在进行脉搏/节律检查时，在经胸心脏POCUS过程中录制简短的视频片段。然后在恢复胸外按压后查看和解析图像。或者，超声医师可以连续评估多个连续脉搏/节律检查的不连续结果，而不是延长单个检查的持续时间以进行单一的综合超声评估。一种新的方法采用了经食道探头，因此可以在脉搏/节律检查期间暂停胸外按压时快速评估心脏活动，并在CPR期间持续评估胸外按压的质量。此外，它可以通过在胸外按压时引导双手放置的位置来优化搏出量，以避免直接压迫左心室流出道。然而，经食道评估确实需要超出标准POCUS探头的额外费用，以及通过本地认证程序进行的额外培训。
心搏骤停原因的诊断
除了恢复循环和减少缺血性损伤外，复苏的首要目标是确定心搏骤停的可治疗或可逆原因。从创伤和休克推断，POCUS提供了识别心搏骤停潜在原因的机会。从概念上讲，不连续的超声检查结果提示了特定的病因（表2）。然而，大多数指导心搏骤停时POCUS的结构化框架（表1）缺乏实质性的证据基础来解释评估诊断测试准确性的固有局限性和偏倚。例如，参考标准不应包含有问题的诊断试验，因为这会人为地夸大诊断试验的性能。由于缺乏独立的诊断参考标准或对心搏骤停的最终原因的盲目临床判断，POCUS的结果可能会影响或被纳入最终诊断中。此外，特定POCUS发现的特异性可能会因所讨论的病理原因而有所不同，或者可能表示与心搏骤停无关的其他过程（表2）。特异度受受试者样本选择的影响。右室大所示的右心压力具有特异性特别低的可能性。心搏骤停几分钟后，随着血液沿压力梯度从体循环转移到右心，孤立的右室开始扩张。此外，在各种原因引起的低血容量、高钾血症和原发性心律失常的猪心搏骤停模型中，均可观察到右心室扩张。
POCUS用于提示心搏骤停原因的正式诊断测试的准确性尚不清楚，几乎没有直接证据。目前一项前瞻性观察研究RHAPsody正在评估RUSH方案在确定ROSC受试者病因方面的诊断效用（NCT）。RUSH被组织成“泵、水箱和管道”的术语。它包括评估心脏（‘泵’）解剖结构、射血分数和梗阻性休克（即心包积液和右心室扩张）的指标；IVC（“水箱”）评估容积状态；腹主动脉和下肢静脉（“管道”）评估动脉瘤和DVT。
最近的两篇系统综述总结了RUSH诊断休克病因的证据。年，Keikha等人进行了五项研究，以评估RUSH用于指示特定类型休克（低血容量、心源性、梗阻性、分布性和混合型）的敏感性、特异性、可能性比和诊断优势比。除心源性休克外，合并特异性通常优于合并敏感性。RUSH在提示低血容量性休克、心源性休克和梗阻性休克方面优于分布性休克。然而，无论是系统回顾本身还是包括研究在内的方法学上的局限性使这些发现难以解释。年，Stickles等人对RUSH进行了正式的诊断测试准确性系统回顾，以对相同类型的休克进行分类。在纳入的4项前瞻性队列研究中，参考标准是由两名独立的临床医师进行盲性判定（n=2）或非特定盲性判定（n=2）。每种休克的联合敏感性估计通常具有显著的统计学异质性，而联合特异性估计则没有。没有纳入的研究报告了RUSH的区间可靠性。总的来说，RUSH在指示特定类型的休克时往往更为具体而非敏感。在Meta分析中，RUSH最能反映是否存在梗阻性休克（LR+40[95%CI,12–];LR-0.1[95%CI,0.04–0.5]），但梗阻性休克的发生率很低，且无心脏压塞情况。此外，低血容量的似然比估计的不确定性（LR+8[95%CI,3–21];LR-0.2[95%CI,0.1–0.5]），分布性（LR+18[95%CI,3–89];LR-0.3[95%CI,0.1–0.8]），心源性（LR+24[95%CI,12–47];LR-0.2[95%CI,0.1–0.5]），以及混合型（LR+13[95%CI,1–];LR-0.3[95%CI,0.2–0.6]）表明需要进一步的数据来理解RUSH检查在这些原因中的真实价值。在一项纳入研究中，对不确定RUSH结果进行敏感性分析，发现诊断试验准确性存在额外的差异。
鉴于目前可用的证据，与单纯应用于休克的患者相比，POCUS的RUSH方案似乎在确认临床可疑的休克类型方面最为有用。对于心搏骤停的诊断准确率，外推法仍然是可行的，但对于心搏骤停的诊断准确率仍然是未知的。
复苏的预测与终止
POCUS预测预后的主要目的是告知是否对有生存潜力的患者继续复苏努力，还是在无效的情况下终止复苏。人们普遍认为，继续进行最终证明是徒劳的复苏努力比错误地终止那些本来可以幸存下来的复苏工作更容易被接受。心脏运动的停止与最终无法恢复自主循环有关，这是临床实践中最常用的终止复苏的理由。
最近有两篇系统综述用不同的方式和方法探讨了这个问题。Lalande等人进行了10项关于成人、非创伤性、非休克、院外或急诊科心搏骤停的观察性研究。作者着重评估了心脏活动诊断试验的准确性。他们报告了大多数使用诊断准确性质量评估研究（QUADAS）的偏倚风险评估工具的研究的低偏倚风险，该工具是为诊断测试准确性系统性评估而设计的。Reynolds等人进行了15项有关成人非创伤性心搏骤停（发生在任何初始心律的任何位置）的观察性研究。作者估计了任何超声发现的预后试验的准确性，也考虑了复苏过程中POCUS的时间。两种系统评价都评估了报告的临床结果的敏感性、特异性和似然比。Lalande等人还估计了诊断优势比。两篇系统综述也指出，对心脏活动的定义差异很大，从孤立的瓣膜扑动或心肌颤动到协调的主动脉瓣开放的有组织的左心室收缩不等。
最终，Lalande等人进行了Meta分析，而Reynolds等人则没有，理由是预后因素和结果测量的偏倚风险、异质性以及POCUS的确定性偏倚和不确定的时间混淆（表3）。在这种情况下，当参与终止复苏决定的临床医生对所研究的影响终止复苏决定的预后测试结果不知情时，就会发生确认偏倚。其中两项研究包含了证实偏倚的证据，即有心脏运动的受试者比没有心脏运动的受试者接受的心肺复苏持续时间明显更长。此外，在一项纳入的研究中，有心脏运动的受试者比没有心脏运动的受试者更有可能接受气管插管和肾上腺素治疗。四项研究包含了避免确认偏倚引起混淆的证据。在这些研究中，无心脏活动的受试者比有心脏活动的受试者的心肺复苏持续时间更长，所有受试者在停止复苏前除了超声评估外都接受了强制性的预先指定的30min的心肺复苏，否则治疗临床医生对超声结果视而不见。关于POCUS的不确定时机造成的混淆，恢复心脏运动是复苏的主要目标。因此，在复苏过程中提前或延迟POCUS的时机可以人为地提高或降低其预后估计。其中一项研究报告了名受试者样本中存在心脏运动的时间依赖性测试性能数据。在CPR的前10-12min，对ROSC的敏感性从开始复苏后不到4min的0%（95%CI，0-46%）增加到10min后的%（95%CI，79-%）。ROSC的特异性同样从88%（95%CI，47-%）上升到%（95%CI，89-%）。
只有两项纳入的临床研究提供了心脏运动的评估者之间可靠性的估计值（k=0.93和0.63）。在一项独立的前瞻性调查研究中，名急诊医学、重症医学和心内科的超声医师查看了15例心搏骤停样本的超声视频片段。对于心脏运动与静止的关系，只有适度的一致性（Krippendorffa=0.47）。在按专业、培训水平和自我报告的超声检查技能分组中，一致性在0.43到0.55之间。其中以心肌收缩但心动过缓、机械通气所致瓣膜颤动或心肌收缩弱的病例分歧最大。
在这两项系统综述中，心脏活动的存在和可治疗的病理学证据通常比预测临床结果（包括ROSC、入院存活率、出院存活率和良好的神经系统结果）的敏感性具有更高的特异性（表3）。没有一种超声检查结果具有足够或一致的高灵敏度来支持将其作为终止复苏的唯一标准（表3）。诚然，这一证据的确定性很低。因此，某些超声检查结果的存在可能会鼓励继续进行努力复苏，但超声检查并不能单独成为终止复苏的充分理由。
结论
在心脏骤停复苏过程中，使用POCUS作为诊断和预测方法的证据中出现了几个共同的问题。首先，有一个基本的需要标准化的概念和术语，特别是当它涉及到有无心脏运动的分类。一些POCUS方案已被前瞻性地评估为临床实用性，但许多方案需要进一步的改进和测试，而不是证明其可行性。所有对POCU的研究都应采用方法论来降低诊断试验准确性和预后试验准确性所特有的偏差和混杂因素的风险，尤其是与盲法、确认偏差和评估时间有关的偏差和混杂因素。最后，在心脏骤停期间使用POCUS是否能改善患者原有的临床结果，特别是在神经功能良好的情况下存活率仍不确定。当纳入临床实践时，临床医生应注意在心脏骤停期间不要孤立地依赖POCUS，而是作为临床评估和其他诊断或预后工具的辅助手段。
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