王清任（~年）是一位革新派的医学家，他的《医林改错》虽然只有3万余字，但在中医学发展历程中有着举足轻重的作用。特别是他所拟定的逐瘀汤类方，极大地丰富了中医血瘀理论与活血化瘀法，在治疗危重与疑难病症方面是可以信赖的经验方药。今就其逐瘀汤类方的证治分析叙述如下，以就正于同道。
1
逐瘀类方
逐瘀是一种治疗方法，它的对应证候是瘀血。瘀血作为病证名称，首见于张仲景《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病证治》篇，虽然该篇未载活血化瘀方药，但在其他篇幅确有许多行之有效的名方，如下瘀血汤、桃仁承气汤、桂枝茯苓丸、大*牡丹皮汤等。
王清任在继承经方的基础上，针对不同的瘀血证，创制了不少行之有效的逐瘀汤，常用的有十四首。有直名“逐瘀”的，如血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、身痛逐瘀汤、通经逐瘀汤、会厌逐瘀汤等，计六首。有的虽未名“逐瘀”，但其“逐瘀”功效亦非常明显，如补阳还五汤、通窍活血汤、解*活血汤、止泻调中汤、急救回阳汤、助阳止痒汤、足卫和荣汤、癫狂梦醒汤等，计八首。这些逐瘀汤类方是对经方的继承与发挥，至今还在发挥着积极的临床效应。
2
瘀血证候
《医林改错》中，有许多瘀血证的描述，在其六首逐瘀方剂中，所治病症均有“瘀血”二字（或云血瘀，或云血滞，或云凝血，或云气血瘀滞）；特别是血府逐瘀汤所治19条病症中，有12条明文为血瘀所致；膈下逐瘀汤所治6条病症，均为血瘀证候。通窍活血汤所治14条病症中有13条瘀血证；其他如补阳还五汤所治为“血中瘀滞”，解*活血汤与癫狂梦醒汤所治均为“气血凝滞”所致，只是前者为“壅塞津门，水不得出”，后者为“脑气与脏腑之气不接”；足卫和营汤有“和营”作用，急救回阳汤有“夺命”之功；其他如止泻调中汤有活血化瘀的川芎、红花；助阳止痒汤仅有六味药，除*芪外，其他五味（桃仁、红花、皂刺、赤芍、穿山甲）均有活血化瘀功效。由此可见，王清任对于杂病的证治，非常重视瘀血证及其活血化瘀法的应用。
3
瘀血指征
王清任对瘀血病症观察的非常细致。他在《医林改错·半身不遂论叙》中说：“凡遇是症必细心研究。审气血之荣枯，辨经络之通滞。四十年来颇有所得。”他将“平素所治气虚血瘀之症，记数条示人以规矩。”这种“血瘀之症（注：与证同）可查，后有五十种。”若将五十种瘀血证进行分析归纳，其主要指征有三。
一是疼痛：如头痛、眼疼、胸痛、肩痛、臂痛、腰疼、腿疼、周身疼痛、腹痛、会厌痛等；
二是肤色异常：如酒糟鼻、白癜风、紫印脸、紫癜风、脸如墨、皮肤疹、皮肤斑、皮肤青筋；
三是积块：如小儿痞块、腹内积块、经血或黑或块等。
其他如久泻、失眠、发热、耳聋、牙疳等，在久治不愈的情况下，王清任将瘀血证考虑进去，加以对证治疗，给后人增添了更多的思考余地。
4
方药选用
以上十四首方，选用药物49味（包括老葱、鲜姜、红枣、*酒）。最常用的药物依次为桃仁（12首）、红花（12首）、赤芍（10首）、当归（9首）、甘草（9首）、川芎（7首）、柴胡（5首）、*芪（4首）、枳壳（4首）；其次是五灵脂（3首）、香附（3首）、地龙（3首）、*参（3首）、白术（3首）等。如果将以上药物按方剂分类，显然包含有两首完整的方剂，即桃红四物汤与四逆散。特别是以桃红四物汤为主而加减的方药有九首，以四逆散加减的方药有二首；其中以桃红四物汤合四逆散加减的方药有四首。这说明王清任所创制的逐瘀汤，以针对血虚血瘀证与气滞血瘀证而拟定的比较多。就血虚与血瘀而言，血瘀是疾病的主要证候，或者说是其主要矛盾。王清任在其逐瘀汤类方的叙述中，更多的是强调血瘀证。所用活血化瘀“对药”最多的是桃仁与红花（11首）、川芎与赤芍（5首），其次是元胡与五灵脂（2首）、蒲*与五灵脂（1首）等。
5
药物配伍
《医林改错》的药物配伍简明而实用，以十四首方为例，其配伍规律大致为：益气活血、理气活血、养血活血、温阳活血、健脾活血、芳香活血、通络活血等。
益气活血王清任非常重视益气活血法，他在《医林改错》“半身不遂本源”“口眼歪斜辨”“辨口角流涎非痰饮”“辨大便干燥非风火”“辨小便频数遗尿不禁”“辨语言蹇塞非痰火”等篇，分别论其病机为“气亏”“气不上达”“气虚不固津液”“无气力催大恭（指大便）下行”“气虚溺孔开张”“半边无气”等。每以*芪益气为主，且重用之，如*芪桃红汤用之八两，补阳还五汤、*芪防风汤与*芪甘草汤等用之四两，*芪赤风汤用之二两，可保立苏汤用之一两五钱，助阳止痒汤、足卫和荣汤与保元化滞汤用之一两，少则用之八钱如止泻调中汤等。虽然全书没有专论*芪篇，但他的主导思想是补气化瘀。他说：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”故借*芪大补元气，以促血活。所配活血化瘀药以桃仁、红花为多，其次是赤芍等。
理气活血王清任用理气活血法的代表方药为血府逐瘀汤。该方基本是桃红四物汤与四逆散的合方，只是加入了两味引经药，即桔梗与牛膝，所治证候为“血府血瘀”，说明血府之瘀与气分郁滞有着密切关系。其他如会厌逐瘀汤、解*活血汤等，均由桃红四物汤去川芎合四逆散加味组成，只是前者加清利咽喉的桔梗与清热凉血的玄参，后者加清解热邪的葛根与解*散结的连翘。有了理气药，更有利于瘀血的消散。
养血活血王清任的养血活血法以桃红四物汤为主方，如血府逐瘀汤取用桃红四物汤全方。其他如膈下逐瘀汤（未用生地）、补阳还五汤（未用当归、生地）、会厌逐瘀汤（未用川芎）、解*活血汤（未用当归、川芎）、身痛逐瘀汤（未用生地、赤芍）等。由此可见，常用养血药以四物汤为主，随证去留；活血药以桃仁、红花为主。
温阳活血以急救回阳汤为主剂，方以四逆汤（干姜、附子、甘草）温阳救逆，合*参、白术健脾益气，配以桃仁、红花活血化瘀，正如方歌所云：“急救回阳参附姜，温中术草桃红方。”寓活血药于益气回阳药之中，使阳回而血活。其他如止泻调中汤，则取附子、*芪、高良姜、官桂配以当归、红花、川芎等，用于泄泻日久，阳气随之而减且血瘀不化等证。
健脾活血取*芪、*参、白术、甘草益气健脾，配以桃仁、红花、当归、白芍活血养阴，如足卫和营汤治疗痘后抽风、口噤不开、项背反张等。而在急救回阳汤、止泻调中汤中，亦有健脾与活血药的配伍。
通络活血取穿山甲、皂刺、地龙通经活络，配以桃仁、红花、赤芍活血化瘀，如通经逐瘀汤，“方中药性不大寒大热，不大攻大下，真是良方也。”用于治疗瘀血凝滞于血管者。又如助阳止痒汤，亦有穿山甲、皂刺与桃仁、红花的配伍，以除却痘后皮血不和，皮肤作痒、失音声哑等。
芳香活血王清任善用麝香，“通窍全凭好麝香”。该物芳香走窜，通行十二经，开通诸窍，善入细络，代表方药为通窍活血汤，是方治疗病症竟有十四条之多。其他如通经逐瘀汤亦用麝香，目的在于通达诸窍。
其他配伍在王清任逐瘀汤类方中，还有清热解*配以活血化瘀药者，如解*活血汤中连翘、葛根配桃仁、红花等；理气消痰配以活血化瘀者，如癫狂梦醒汤中半夏、陈皮、苏子、桑白皮配桃仁、赤芍等。
由于病情复杂，证候非一，王清任常将数法溶于一方，这对于那些疑难病症是非常必要的。
6
继承创新
王清任的《医林改错》，是对《素问·阴阳应象大论》“血实宜决之”的应用与发挥。由于科学技术的限制，他所绘制的脏腑图，并未真正起到“改错”之用。但瑕不掩瑜，贾得道先生在《中国医学史略》中说：“严格说来，真正开辟了我国解剖学途径的，是清代的王清任。”
该书对中医临床治疗学的影响如同张锡纯在《医学衷中参西录》第一卷所云：“王清任著《医林改错》一书，立活血逐瘀逐汤，按上中下部位，分消瘀血，统治百病，谓瘀血去而诸病自愈。其立言不无偏处，然其大旨则确有主见，是以用其方者，亦多效验。”这种评述恰当而公允。
对于《医林改错》的学习与应用，现在乃至将来仍然会不断有所发现，有所创新。虽然有的方药已经改制成中成药，如血府逐瘀汤改制为血府逐瘀口服液等，但距离安全、有效、价廉、方便的药物，仍有一定差距。笔者希望，借助于现代科学认知与技术，对其逐瘀诸方进行方证学方面的分析，以冀找出能解决疑难杂病的最佳方药配伍，研制出新的方剂或新的中成药，造福于更多患者。（来源：中国中医药报，作者：医院毛德西）
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预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇1、判断大转子上移的测量参数是
A、Cobb角
B、Bryant三角
C、Codman三角
D、Pauwels三角
正确答案B
教材提炼
（第九版外科学P）在平卧位时，由髂前上棘向水平画垂线，再由大转子与髂前上棘的垂线画水平线，构成Bryant三角，股骨颈骨折时，此三角底边较健侧缩短。
答案解析
股骨颈骨折时，Bryant三角底边较健侧缩短，可作为判断大转子上移的测量参数（选B）。Cobb角测量方法常用于评估脊柱侧弯的严重程度（不选A）。Codman三角常见于骨肉瘤（不选C）。Pauwels角用于判断股骨颈骨折是内收型骨折还是外展型骨折（不选D）。
2、判断大隐静脉曲张能否手术的关键检查是
A、Pratt试验
B、Trendelenburg试验
C、Perthes试验
D、Buerger试验
正确答案C
教材提炼
第九版外科教材无明确说明。
答案解析
下肢静脉曲张的手术治疗主要是：大隐或者小隐静脉高位结扎与曲张静脉剥脱术，确定有交通静脉功能不全的还需做交通静脉结扎术，因此病人的深静脉必须通畅，以保证下肢静脉血流。Perthes试验也称踢腿试验，主要用于检测深静脉是否通畅（选C）。Pratt试验的目的是检测交通静脉功能（不选A）。Trendelenburg试验是检测大隐静脉及深静脉交通瓣膜功能，主要反映隐-股静脉瓣功能（不选B）。Buerger试验是检测血供是否充足，阳性者提示患肢有严重供血不足，常用于辅助闭塞性脉管炎的诊断（不选D）。
3、男性，65岁，右腹股沟包块3年，卧位可消失，12小时前突然不能还纳，并出现右下腹痛。查体:T38℃，P次/分，右侧腹股沟4X3cm肿块，触痛明显，右下腹有压痛及肌紧张，正确的治疗措施
A、急诊疝修补术
B、切除坏死肠管并行高位疝囊结扎术
C、切除坏死肠管后疝修补术
D、注射止痛剂后手法复位
正确答案B
教材提炼
（第九版外科学P）绞窄性疝原则上应立即手术治疗。凡施行切除吻合术的病人，因手术区域污染，在高位结扎疝囊后，一般不宜作疝修补术，以免因感染而致修补失败。
答案解析
患者中老年男性，既往右腹股沟包块3年，卧位可消失，诊断为易复性腹股沟疝，突然不能还纳12小时，右侧腹股沟肿块触痛明显，伴有右下腹有压痛及肌紧张，发热等表现，诊断患者绞窄性疝，绞窄性疝原则上应立即手术治疗（不选D），切除坏死肠管并高位结扎疝囊（选B）。绞窄性疝因肠坏死而局部有严重感染，通常切除坏死肠段后采取单纯高位结扎、避免施行修补术，因感染常使修补失败（不选AC）。
4、女性，28岁。体检发现胆囊多发结石,最大直径为0.6cm，无症状。应该采取的处理措施
A、胆囊切除术
B、胆囊切开取石术
C、服用药物排石
D、临床观察
正确答案D
教材提炼
（第九版外科学P）儿童胆囊结石以及无症状的成人胆囊结石，一般不做预防性胆囊切除术，可观察和随诊。结石数量多及结石直径2-3cm时可考虑手术。
答案解析
对于无症状的成人胆囊结石，一般可临床观察和随诊，一般不需要预防性胆囊切除术（选D）。对于有症状的和并发症的胆囊结石，首先腹腔镜胆囊切除术治疗，本例无症状（不选ABC）。
5、可能发生纵隔扑动的胸部损伤的是
A、开放性气胸
B、闭合性气胸
C、张力性气胸
D、进行性血胸
正确答案A
教材提炼
（第九版外科学P）开放性气胸是指外界空气经胸壁伤口或者软组织缺损处，随呼吸自由进出胸膜腔。呼、吸气时，出现两侧胸膜腔压力不均衡的周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧，称为纵隔扑动。
答案解析
纵隔扑动是指呼、吸气时由于两侧胸膜腔压力不均衡的周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧，常见于开放性气胸（选A）。闭合性气胸的胸内压仍低于大气压。伤侧胸内压增加引起纵隔向健侧移位，不会发生纵隔扑动（不选B）。张力性气胸为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称高压性气胸。伤侧肺严重萎陷，纵隔显著向健侧移位，不会发生纵隔扑动（不选C）。胸腔积血称为血胸，持续大量出血导致的胸膜积血称为进行性血胸。血胸推移纵隔，使健侧肺受压，不会发生纵隔扑动（不选D）。
6、下列关于用脾切除术加贲门周围血管离断术治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的叙述与实际不符合的是
A、手术本身对患者伤害小
B、止血效果明显
C、术后肝性脑病发生风险小
D、术后肝功能改善
正确答案D
教材提炼
（第九版外科学P）脾切除术加贲门周围血管离断术优点：手术操作相对简单、创伤小，对肝脏门静脉血供影响较少，适应证宽，甚至肝功能ChildC级的病人也能耐受，手术死亡率及并发症发生率低，术后生存质量高，医院推广，在国内的临床应用最为广泛（85%）。
答案解析
手术本身对患者伤害小、止血效果明显属于脾切除术加贲门周围血管离断术优点（不选A、B）。门静脉血液主体仍经肝脏解*后进入体循环，因此术后肝性脑病发生风险小（不选C）。肝硬化患者肝小叶功能已明显损伤，该术式仍为相对减少入肝血流的术式，术后肝功能并无改善（选D）。
7、男，50岁，1个月来有过两次无痛性肉眼血尿，近日觉阴囊坠胀感，卧位坠胀无减轻,体检发现右侧阴囊内精索静脉曲张，最可能的诊断是
A、原发性精索静脉曲张
B、肾癌
C、肾结石
D、膀胱肿瘤
正确答案B
教材提炼
（第九版外科学P）间歇无痛肉眼血尿为肾癌常见症状，表明肿瘤已侵入肾盏、肾孟；男性病人，如发现同侧阴囊内可发现精索静脉曲张，平卧位不消失，提示肾静脉或下腔静脉内癌栓形成。
答案解析
本例老年男性，无痛性肉眼血尿，近日觉阴囊坠胀感，卧位坠胀无减轻,体检发现右侧阴囊内精索静脉曲张，考虑肾癌伴肾静脉或下腔静脉内癌栓形成（选B）。原发性精索静脉曲张，卧位阴囊坠胀感减弱或消失，本例卧位坠胀无减轻（不选A）。肾结石为疼痛性血尿（不选C）。膀胱肿瘤不引起阴囊肿胀（不选D）。
8、女性，42岁,无痛性甲状腺肿大3个月,查体甲状腺弥漫性肿大，触诊质地较硬、韧，表面光滑，化验T3，T4略低于正常，最可能的诊断是
A、单纯性甲状腺肿
B、慢性淋巴细胞性甲状腺炎
C、亚急性甲状腺炎
D、甲状腺癌
正确答案B
教材提炼
（第九版外科学P）慢性淋巴细胞性甲状腺炎又称桥本甲状腺炎，是一种自身免疫性疾病，也是甲状腺功能减退最常见的原因。本病多为30～50岁女性。临床表现多为无痛性弥漫性甲状腺肿，对称，质硬，表面光滑，多伴甲状腺功能减退，较大腺肿可有压迫症状。
答案解析
本例女性，42岁，无痛性甲状腺肿大，查体甲状腺弥漫性肿大，触诊质地较硬、韧，表面光滑，化验T3，T4略低于正常，符合慢性淋巴细胞性甲状腺炎（选B）。单纯性甲状腺肿多仅为甲状腺肿大，对称、弥漫性肿大，腺体表面光滑，质地柔软，随吞咽上下移动，常存在多年，增长缓慢，可继发甲亢很少伴甲状腺功能改变（不选A）。亚急性甲状腺炎多有前驱感染史，表现为甲状腺突然肿胀、发硬、吞咽困难及疼痛，化验T3，T4升高（不选C）。甲状腺癌为甲状腺恶性肿瘤，甲状腺肿块质硬、固定，颈淋巴结肿大或有压迫症状者，甲状腺功能多无改变（不选D）。
9、女性，25岁，火灾中烧伤，烧伤面积达70%，准备转入km医院救治。转运前最重要的处理是
A、清创后包扎创面
B、注射止痛药
C、建立静脉通道并输液
D、准备烧伤饮料
正确答案C
教材提炼
（第九版外科学P、）特重烧伤：烧伤总面积50%以上；或Ⅲ°烧伤20%以上。严重大面积烧伤早期应避免长途转送，烧伤面积较大者，如不能在伤后1～2医院，应在原单位积极抗休克治疗或加作气管切开，待休克被控制后再转送。必须转送者应建立静脉输液通道，途中继续输液，保证呼吸道通畅。
答案解析
本例烧伤面积达70%，诊断为特重烧伤。严重大面积烧伤早期应避免长途转送，必须转送者应建立静脉输液通道，途中继续输液，保证呼吸道通畅（选C）。清创后包扎创面、注射止痛药均为入院后处理（不选A、B）。当现场不具备输液条件时可口服烧伤饮料（不选D）。
10、下列关于类风湿关节炎(RA)血清抗体实验临床意义正确的是
A、RF阴性即可排除RA诊断
B、RF对于诊断RA特异性大于抗CCP抗体
C、抗CCP抗体对RA早期诊断有较大意义
D、抗CCP抗体对于诊断RA的敏感性高,特异性低
正确答案C
教材提炼
（第九版内科学P）抗CCP抗体在此抗体谱中对RA的诊断敏感性和特异性均很高，也可在疾病早期出现。
答案解析
RF并非RA的特异性抗体，其他感染性、自身免疫性疾病及约5%的正常人也可以出现低滴度的RF，RF阴性者也不能排除RA的诊断（不选A）。抗CCP抗体在此抗体谱中对RA的诊断敏感性和特异性均很高，也可在疾病早期出现（选C,不选B、D）。
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