左侧颈内静脉导管和所有锁骨下中心静脉导管(CVC)比右侧颈内静脉导管更容易导致胸部中心静脉闭塞(TCVO)。为了使TCVO患者能够放置右侧CVC，在欧洲的3个血管通路中心建立了由内向外通路(IOA)入路，使用了一种从右股静脉向前推进的新型IOA装置。在目前的分析中，我们在一组需要隧道透析导管的TCVO患者中评估了这种IOA方法的合格性和成功率
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●研究背景和目的
大多数需要肾脏替代治疗的肾衰竭患者都是从血液透析导管开始的，尽管努力促进瘘管优先的策略。中心静脉导管与放置或感染相关的早期并发症以及静脉狭窄或闭塞的慢性并发症均有关。根据植入部位的不同，中心静脉血栓的发生率高达50%。尤其当胸中心静脉发生闭塞时，目前还在没有标准的透析导管的植入方法。
在本研究中，研究人员使用IOA装置，对年7月到年6月之间符合条件的32名胸中心静脉闭塞的患者进行了39次透析导管的植入，以此评估IOA装置的成功率和安全性。
胸中心静脉分型（本研究中定义）
1型：任何一侧颈内静脉或锁骨下静脉闭塞
2型：同侧头臂静脉闭塞或同侧颈内静脉和锁骨下静脉闭塞
3型：双侧头臂静脉闭塞
4型：上腔静脉闭塞
●IOA装置及其操作过程
（A）将一根0.英寸的导丝插入右股静脉，推进至胸腔静脉闭塞部位;
(B)在导丝上引入工作站(内径8F，外径10F)，并移除导丝；(C)通过鞘引入IOA装置，并将其推进到咬合部位;
(D)设备在持续的透视监视下被推过闭塞;
(E)将导管尖端推进到锁骨上方后，将定向靶点放置在所需导管进入部位(尖丝出口部位)的右侧锁骨上区域;
(F)通过将C形臂在头轴和右前斜轴上倾斜，将IOA装置的尖端与定位靶叠加，从而确定尖锐钢丝从装置中退出的合适角度;
(F)通过将C形臂沿颅轴和右前斜(RAO)轴倾斜来叠加IOA装置的尖端和定位靶，从而确定尖锐钢丝从装置中退出的合适角度;
(G)首先，通过向患者右侧旋转IOA装置来调整RAO轴。然后，通过使用设备手柄的旋钮以C形臂上读出的适当角度推进针线导轨来调整颅角;
(H)使用装置手柄上的柱塞将0.英寸的锋利针丝推出IOA装置，并从内向外刺穿右侧锁骨上区域的皮肤;
(I)通过将IOA装置从腹股沟拉出并避免从外部推入颈部，在导针上引入可剥离的护套；随后通过剥离护套执行所需导管的插入。
●研究方法
回顾性分析年7月至年6月期间在维也纳医科大学、医院医院就诊的所有需要透析治疗的TCVO患者，纳入36例符合条件的TCVO患者，有32例患者符合使用IOA装置植入透析导管。主要结局指标是使用IOA方法成功置入CVC。次要指标为3个月时导管通畅率、以及感染情况和功能状况等。
●研究结果
36例胸中心静脉闭塞需要植入透析导管患者的人口学统计资料（表一）
总的36名患者中符合IOA操作的患者有32名，36名患者中女性患者占了26名，32名患者具有高血压，绝大多数患者为TCVO型3或4型（占83%），6例患者只有右侧TCVO。
结局指标（表二）
1.总的36例患者根据CT检查以及定义，共有32例患者符合进行IOA手术，由于7名患者在研究期间需要通过IOA换导管，总的进行了39次IOA手术。38例患者获得了成功（97%）。
2.无IOA术相关并发症发生。
具体地说，右侧锁骨上区域的CVC插入点或右侧腹股沟的IOA装置插入点没有出血或血肿。应用该装置后没有静脉血管损伤或心包积液的报道。下腔静脉置入后，所有病例在正位透视下均证实导管尖端在右心房的正确位置。导管放置后的第一周内没有发生导管相关感染。
●研究结论
对于透析患者而言，中心静脉的闭塞是常见并发症，最近的一项研究（Cohenetal）报道了通过锐性再通39例胸中心静脉闭塞，成功率为95%，仍有2名（5%）患者发生了穿刺相关的心包出血，其安全性仍有待商榷。本研究中，纳入的患者胸中心静脉的闭塞以3型和4型居多（占83%），利用IOA装置放置透析导管的成功率是97%，中位干预时间为43分钟，无手术相关并发症。但是IOA设备的一个重要功能特征是其硬度，它沿着一条直线从右股静脉到锁骨头部，没有任何风险。然而，这种刚性是IOA装置的缺点，因为它不能通过左股静脉使用，并且不容易大角度的静脉。另外一方面，本研究是一个回顾性的观察性研究，并没有对照组，因此在同等情况下，不足以证明IOA装置的安全性以及有效性。
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