来源：医学之声作者：张翠带
心包进水怎么办？关于恶性心包积液的二三事
这段时间在呼吸科轮转，刚好遇上了两位都有心包积液的患者。废话不多说，先上图为敬。
图1：胸部CT提示左肺下叶肺不张呈团块状密实影，左侧中量胸腔积液、部分包裹性，心包中量积液。（红色箭头提示中量心包积液，红色星号提示中量胸腔积液）
图2：胸部CT提示：心包稍增厚，考虑肿瘤性病变（原发性恶性肿瘤？转移瘤？）。左侧中量胸腔积液，右侧少量胸腔积液，右后下胸管状影；心包少量积液，心包引流管留置。(红色箭头为心包引流管，红色三角为胸腔积液，绿色箭头为右胸腔引流管)
图1：患者A：男性，84岁，胸部CT考虑左下肺Ca并双肺转移，左侧胸腔积液，心包积液；病理及免疫组化提示：（左下肺肿物）浸润性癌，符合腺鳞癌；患者最终确诊为左下肺腺鳞癌cT4N2M1IVA期。
图2：患者B：男性，62岁，胸部CT提示：心包稍增厚，考虑肿瘤性病变（原发性恶性肿瘤？转移瘤？），双侧胸腔积液，心包积液，心包引流管留置。心包、胸腔积液病理涂片均发现癌细胞，左锁骨上淋巴结病理活检及免疫组化提示右肺腺癌，患者最终确诊为右肺腺癌cT1N3M1IVA期。
看完这两个病例，聪明的你们有没有发现什么共同点呢？心里会不会也像我一样冒出十万个为什么呢？例如，我会想：为什么这两个心包积液的患者，最终的诊断是肺癌呢，还是晚期肺癌？只有肺癌会引起心包积液吗？其他癌症也会吗？下面就让我们来了解一下心包积液吧。
1.什么是心包积液？
图3：心包积液
心包进水，医学名词又称为心包积液，心包由脏层和壁层组成,两层之间为心包腔,正常生理情况，下心包腔内有10~30ml液体起润滑作用。积液超过50m即为病理性心包积液。
2.哪些病因会引起心包积液？
特发性心包炎和任何感染、肿瘤或自身免疫或炎症过程（包括放射后或药物引起的）等可以导致心包炎的情况都可能引起心包积液（表1）。总体来说，特发性心包积液最常见。感染性原因中最常见为病*感染，其中成人最常见巨细胞病*及EB病*，除外病*感染，常见病因为结核分枝杆菌感染。
表1.心包积液常见病因
心包积液常见病因
感染性
病*感染（最常见）
埃可病*、柯萨奇病*、巨细胞病*、EB病*
细菌感染
结核分枝杆菌
真菌感染（少见）
组织胞浆菌（免疫完善）、念珠菌（免疫抑制）
寄生虫感染
--
非感染性
自身免疫性疾病
--
心包损伤
--
恶性疾病
心脏或心包原发肿瘤、心脏转移性肿瘤（肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、白血病）
系统性疾病
系统性红斑狼疮、干燥综合征、类风湿性关节炎、系统性血管炎
代谢性疾病
尿*症、粘液性水肿
药物作用（少见）
普鲁卡因胺、异烟肼、芬太尼
血流动力学不稳
心脏衰竭、肺动脉高压、低蛋白血症
3.什么是恶性心包积液
恶性心包积液(malignantpricardialffusions)是恶性肿瘤患者常见并发症之一,原发于心包的恶性肿瘤非常少见,绝大多数恶性心包积液是转移瘤引起。心包转移瘤最常见于肺癌(35%),其次是乳腺癌(25%)、淋巴瘤(11%6)及白血病(5%)。
4.那么伴有恶性心包积液的患者会有什么临床表现呢？
心包积液产生的速度是引起症状的最主要原因。呼吸困难是最常见的症状,咳嗽、疲劳、胸部不适也较常见。肺癌导致心包恶性积液,由于喉返神经受侵犯可出现声音嘶哑,膈神经受侵犯可出现呃逆等症状。晕厥的发生预示着心脏压塞。心动过速是心包积液常见的体征,也可以是唯一的体征。Bck三联征(心音遥远、颈静脉怒张和脉压减小)是心包积液最典型的体征,尤其是急性心脏压塞(发生在数分钟至数小时内);然而,对于恶性心包积液,通常发生在数天到数周内,Bck三联征并不常见。
表2.恶性心包积液的临床表现及体征的发生率。
临床表现及体征
发生率（%）
呼吸困难
80-90
咳嗽
45-65
胸腔积液、肝大、胸痛、端坐呼吸
40-50
发绀、心浊音界增大、静脉扩张（吸气时加重）、下肢水肿
25-35
肺部啰音、吞咽困难、脾大
15-20
收缩期杂音、咯血、奇脉、腹水
5-10
晕厥、顺逆、心悸、阵发性夜间呼吸困难、心包摩擦音、舒张期奔马律、心音遥远、交替脉、阵发性室性心动过速
5
5.我们可以做什么检查明确诊断吗?
实验室检查：根据病史、体检、影像学检査诊断恶性心包积液并不困难,确诊恶性心包积液需要在积液中找到癌细胞。
?胸腔积液的各种生化系细胞学检查均适合心包积液检查
?常规检查：心包积液的性状可为浆液性、浆液血性或血性;
?pH值测定有助于缩小鉴别诊断范围,pH7.4、比重1.高度提示恶性心包积液,基本可排除结核性心包积液可能
?蛋白定量30mg/L、积液LDH/血LDH0.57,Rivalta实验阳性均有助于恶性心包积液的诊断
?肿瘤标志物：辅助鉴别良、恶性心包积液，还可指导查找进一步原发病灶
影像学检查
胸部Ⅹ线，常用,常可见心影、纵隔或肺门异常,提示或证实恶性心包积液的存在。缺点是要积液ml，胸片才出现异常表现。
图6：胸片提示大量心包积液，心影明显增大呈“球形”，各心弓界限不清，心膈角变锐，肺纹理稍减少，肺野尚清晰，上纵隔影短缩。
心包积液在胸片上有以下特点：
?1.积液/ml：心影无明显改变
?2.积液/ml：
（1）当心包积液量-ml，心影开始向两侧增大，并有上腔静脉影增宽及心膈角变钝的表现
（2）当心包积液超过ml，心影明显增大呈“烧瓶状”或“球形”，各心弓界限不清，心膈角变锐
（3）肺纹理正常或减少，肺野清晰
（4）短期内（数天-2周）几次X线片出现心影迅速扩大
（5）上纵隔影短缩
（6）心脏搏动减弱或消失
心电图
心包积液时心电图可表现为正常,低电压,非特异性ST-T改变或者电机械分离。恶性心包积液时心肌肌钙蛋白和肌酸激酶可升高,但与预后无关。特异性的心电图表现是心电交替，它是指来自同一起源点的节律,心电图伴有波形(或波段)、振幅或时间出现周期性或交替性变化，任何导联上波幅相差≥0.10mV者,即可诊断为电交替。由每个心搏时心脏前后摆动引起，机制尚未明，可在2/3癌性心包炎并大量心包积液的患者中发生，为预后不良的征象。当抽出少量即使是50ml液体时，心电交替即可消失。
图7.典型的心包积液的心电图表现，从图上可以看出心动过速、期前收缩、心电交替等变化。
超声心动图
二维超声心动图是确定心包积液最直接、最简便、最有效的方法,是目前临床用于诊断心包积液常规的、主要的方法。
图8.心包积液的超声心动图表现。
胸部CT、MRI
胸部CT、MRI均有很高的密度分辨率,对心包病变显示清楚,可以弥补超声检査的某些不足。对于肺癌或其他纵隔肿瘤直接侵犯心包,CT能提供清楚的解剖结构,对于局限性包裹性积液,CT优于超声检查。MRI发现少量心包积液较超声心动图更为敏感。
表3.如何从心脏彩超或CT/MRI判断心包积液量的多少？
心脏彩超
CT/MRI
CT/MRI
心包积液量(mL)
左室后壁与心包分开距离（mm）
舒张期心包厚度（mm）
心包积液位置
少量
10
5-15
左室后壁及右房侧壁
中量-
10-20
15-24
右室前及心尖下外方
大量
20
25
形成包绕心包的异常密度带
6.恶性心包积液的治疗
恶性心包积液的治疗需要考虑患者的生存期、临床表现等综合情况。对于没有发生心脏压塞，状况比较稳定的患者，在密切超声随诊的情况下，治疗的要点在于原发肿瘤的治疗和维持心脏的前负荷（避免血容量下降）。如果考虑发生了心脏压塞，首先保证足够的血容量，维持收缩压lOOmmHg。此时，中心静脉压应大于心包腔的压力，才能保证心脏的前负荷。如果经补充血容量，低循环状况得到改善，仍存在呼吸困难，则需要行心包穿刺术。超声引导下穿刺，常见的并发症包括：心脏穿刺伤、气胸、室性心动过速及心包内感染。
超声引导下穿刺可以选择胸骨旁、剑突下及心尖的位置，穿刺后应常规留置引流管（可选择7Fr双腔中心静脉导管）。当心包引流液少于20～30ml/24h时，可拔除引流管。此后，应定期复查超声，监测心包积液的变化，及时发现恶性心包积液的复发。心包积液应常规进行脱落细胞学检测，但没有找到恶性肿瘤细胞不能排除恶性细胞积液。
对于复发的恶性细胞积液，避免反复行穿刺置管引流，可以选择心包开窗术。心包开窗后可显著减少复发率。开窗的位置可以选择心包一胸膜腔或心包一腹膜腔。可以在直视下进行，也可以在胸腔镜下完成，还可以选择经皮球囊扩张的方法。
初治后的恶性细胞积液患者,首要考虑的就是如何预防复发。主要有对原发肿瘤进行系统化疗、心包腔内注入抗肿瘤药物或硬化剂、心包开窗和放疗等方法。如果原发恶性肿瘤对全身化疗比较敏感(如小细胞肺癌),建议首选化疗。这类疾病对心包内注人抗肿瘤药物(如顺铂)也有效。有研究报道,恶性心包积液与恶性胸腔积液不同,心包腔内注入硬化剂后控制心包积液不理想。放疗虽然能够控制心包转移瘤,但同时也可造成心包积液,般不作为首选。心包开窗术对于预防心包积液的复发是比较有效的方法,经皮介入的方法创伤相对小,比较易于接受。尽管如此,心包开窗术的并发症较其他方法要高,选择时应综合考虑患者生存期及一般状况。
表4.恶性心包积液的治疗方式
恶性心包积液的治疗
局部治疗
常用
心包穿刺、心包腔内置管引流、心包腔内灌注化疗
少用
心包开窗术、经胸心包部分或完全切除/胸腔引流、使用胸腔镜的心包切除/胸腔引流
不首选：
外放射治疗
几乎不用
硬化剂治疗、放射性核素
全身治疗
化疗
对化疗敏感且心包积液发展缓慢者，应首先行全身化疗（如急性白血病、恶性淋巴瘤、小细胞肺癌、乳腺癌）
参考文献：
1.高红*，管中主编；杨绍兴等副主编；王勇等编,肺癌常见急症诊治手册,辽宁科学技术出版社,2
2.曹*主编,常见恶性肿瘤并发症的介入治疗,上海交通大学出版社,2
3.金征宇.医学影像学.北京:人民卫生出版社，
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