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病例简介
81岁老人，有慢性阻塞性肺疾病（COPD）和高血压病史，4年前已戒烟。此次因1天前痰中带血就诊，轻度呼吸困难，无胸痛。就诊时血压为/48mmHg，脉搏95bpm，呼吸16次/min，耳温36.3°C，SpO%，胸部有弥漫性干啰音。行直立位胸片（如下图所示），并与20个月前他拍摄的胸片进行对比。左：就诊时胸片；右：20个月前胸片2图片来源：参考文献由胸片可见，患者的左上肺有一软组织密度肿物，其内缘与纵隔（包括主动脉弓）「难以割舍」，与20个月前相比体积明显增大。这一软组织密度影最有可能的来源包括支气管或肺部、纵隔或主动脉。病因的鉴别诊断则包括外伤性或自发性血肿（例如外伤性主动脉破裂、主动脉夹层、出血性疾病）、动脉瘤、支气管囊肿、炎症（如肺结核、脓肿）、良性或恶性肿瘤。患者入院后不久，正当医生准备安排进一步CT或MRI检查，以明确这一软组织密度影的「庐山真面目」时，患者突然出现大量咯血，重复胸片（如下图所示）提示左侧大量血胸。大量咯血后重复胸片示左侧大量血胸2图片来源：参考文献急诊行胸部CT示6.3x3.8x5.0cm的主动脉弓动脉瘤，且已破入胸膜腔。最终患者在入院后3天因抢救无效死亡。CT示主动脉弓动脉瘤破裂2图片来源：参考文献无独有偶，年9月，日本也有一则相似的个案报道3。一个80岁男性因突发咯血入院，最终同样发现是破裂的胸主动脉瘤在「作祟」，后接受急诊胸主动脉腔内修复术。2
讨论与思考
综上，当患者咯血入院，除常见呼吸系统疾病外，不可忽略胸主动脉瘤可能。其发病的隐匿性和无法达到及时的治疗增加了破裂和死亡的可能性。虽然超声心动图在主动脉根部和升主动脉等发病部位的筛查和监测中有一定的作用，但CT和MRI对于完整评估整条胸主动脉有其必要性，并且常常是监测的必要手段，在介入治疗前后进行各种影像学检查尤为重要?。胸主动脉瘤患者需要多学科护理，治疗上包括传统心血管危险因素的管理，β受体阻滞剂常用于控制血压，但在急性主动脉瓣反流的患者中应谨慎使用。外科治疗中，考虑手术或血管内修复的适应证时需基于动脉瘤的位置、破裂风险（如动脉瘤的大小、生长速度和相关合并症）。值得注意的是，二叶主动脉瓣或马凡氏综合征等遗传综合征患者的发病风险更高，手术干预的门槛较低?。策划：ly投稿：wangliya1dxy.cn题图来源：站酷海洛参考文献：[1]北京医师协会呼吸内科专科医师分会咯血诊治专家共识编写组，咯血诊治专家共识[J].中国呼吸与危重监护杂志，,19(1):1-11.
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