患者信息
张婆婆，女，70岁，四川成都人
临床诊断
噬血细胞综合征？
病情病史经过
1、初次肺部感染：
-05月，无原因高热，体温达39.0℃，医院输液治疗，CT等全面检查却未发现肺部等任何部位的感染证据。
-5-15医院呼吸科，查血常规：白细胞14.02×10^9/升，中性粒细胞13.06×10^9/升，血红蛋白84克/升，血小板×10^9/升，铁蛋白ng/ml，双侧锁骨上肿大淋巴结，淋巴结组织活检未发现异常。再次胸部CT：肺部感染，双侧胸腔积液，胸水中检测到TCRβ基因克隆重排（肿瘤性）。
（-05-15血常规）
（左侧颈部淋巴结活检）
（胸水TCR基因重排检测）
外周血NK细胞活性减低：1.71%，可溶性白介素2受体：U/ml。
（NK细胞活性）
（可溶性白介素2受体）
-06-06全身PET/CT检查：脾脏、浅表淋巴结等多处代谢活跃，但最大SUV值仅5.8，肿瘤性依据不足。
初步诊断：噬血细胞综合征，肺部感染。
治疗方式：各种抗感染药物如莫西沙星、泰能、希舒美、稳可信、百定、左克。
-06-10规范治疗噬血细胞综合征：地塞米松7.5毫克（12小时1次）、依托泊苷0.1克（每周1次）化疗，逐步减量地塞米松。至-08-05予以依托泊苷0.1克每周1次化疗，地塞米松减半直至减停。
（-6-14出院记录）
2、再次肺部感染：
-08-11再次发热，体温39℃以上，胸部CT考虑肺部细菌感染+真菌感染。予以各种细菌和抗真菌感染。针对噬血细胞综合征反复化疗，间隔时间约1-2周，-12-15化疗方案：地塞米松15毫克（连用三天）+依托泊苷0.1克。
化疗后进食极差，体重下降约5公斤，恰在成都商报上看到我院可予以中西医结合治疗血液病，于是来我院就诊治疗。
3、入院我科治疗：
-01-16入查血常规：白细胞14.69×10^9/升，中性粒细胞12.23×10^9/升，血红蛋白93克/升，血小板×10^9/升；真菌G试验：10pg/ml；降钙素原：0.5ng/ml；
胸部CT：慢支炎，双肺间质性改变；左肺上叶、右肺下叶钙化灶。
入院诊断：1、噬血细胞综合征？2、肺部感染（细菌+真菌）。
入院治疗：左氧氟沙星、亚胺培南西司他汀（泰能）抗细菌感染，伏立康唑联合两性霉素B脂质体抗真菌治疗；地塞米松2.5毫克控制病情。
本案例分析与治疗思考
1、噬血细胞综合征（HLH）是什么？
噬血细胞综合征是血液科的危急重症，临床表现持续性高热（体温持续性39度或40度以上，可达数周或数月）、脾脏肿大、全血细胞减少（白细胞、血红蛋白、血小板的全面降低）、高甘油三酯血症、低纤维蛋白原血症、高血清铁蛋白（可大于μg/L，甚至大于μg/L或更高），或可以在骨髓、脾脏或淋巴结活检中发现噬血现象。这些临床表现可以同时发生并见，临床常常以持续性高热而不能发现具体病因而难以诊断。
2、噬血细胞综合征是有背景疾病的
一般来说，肿瘤性、感染性、自身免疫性疾病可能是最大的背景因素。肿瘤性疾病有实体肿瘤、淋巴造血系统的血液肿瘤、难治性感染性疾病、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病，都有可能以噬血细胞综合征的形式为临床表现，持续高热很常见。临床上，只要背景疾病没有解决，噬血细胞综合征是可以反复发病的。
3、本案的诊断思考及治疗策略
前期针对噬血细胞综合征的治疗性用药依托泊苷并未规律应用，用量也不大（每周一次仅毫克），仅凭地塞米松的治疗是不能完全控制噬血细胞综合征及其体温的，更不能最终控制及解决病情的发展。逻辑上推断：小剂量地塞米松的治疗后体温有效稳定的解释应该是，噬血细胞综合征这一凶险的病证是否成立？入院后需要对当前的噬血标准进行再次确认。同时长期激素应用的肺部真菌感染的风险及可能。
4、从肺部CT影像分析，肺部感染成立。
前期较持续的激素应用、老年体虚、间断发热非高热的特点分析，治疗应以细菌感染和真菌感染为主要治疗目标和方向，且应是本次治疗的主要针对方向。
回顾既往抗真菌治疗以卡泊芬净曾经有效，但治疗时间不长、出院后的抗真菌治疗时间不足而力度有限，存在真菌感染的危险因素和可能性。在入院后反复发热（非高热状态）而强力抗细菌感染如亚胺培南治疗前提下，反复发热与真菌感染的可能性关联度大。
目前治疗策略：针对真菌而非噬血，暂以伏立康唑（或合并卡泊芬净）治疗真菌感染。
5、真菌感染的治疗因人而异
初次感染真菌者、免疫力非溃泛或者极度低下者，有可能抗真菌治疗的疗程为2周或者3周或者更长些，而重症感染、免疫缺陷患者，抗真菌治疗的疗程可能更长甚至3个月也有。如果抗真菌的疗程不足，肺部或者肠道、其它部位的真菌感染的隐患可能会持续存在。目前的治疗策略：近期肺部CT影像加重，仍考虑为肺部重症真菌感染。重点以两性霉素B合伏立康唑联合抗真菌治疗。
刘松山
成医院/医院
血液科主任、主任医师、四川省名中医
新浪微博：四川医院血液科刘松山
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