流体静水压（动脉高，静脉低，毛细血管和组织间隙相当，形成释放吸收环路）
渗透压（由血浆蛋白质形成，主要是白蛋白）
间皮/内皮通透性
淋巴引流的完整性
不同机制的失效/失衡会导致产生不同类型的积液，因此根据体腔积液的成分，尤其是细胞数量与蛋白质含量，我们可以对积液进行诊断性分类，并由此推理形成该积液的可能原因，找到进一步精确诊断与对症治疗的方向。小动物医学上，可以将积液分为：漏出液/低蛋白性漏出液蛋白质含量小于20g/L，细胞数量少于cc/ul的低蛋白低细胞体液。外观经常呈无色透明，或浅*色透明。细胞学表现为含少量混合有核细胞（巨噬细胞、小淋巴细胞、间皮细胞），极少有中性粒细胞。病理机制一般为：流体静水压失衡（例如肝硬化、门静脉或脾静脉血栓）
渗透压失衡（例如蛋白丢失性肠病或肾小球疾病导致的蛋白大量丢失，或肝衰竭、门体分流、厌食、饥饿导致的蛋白质生产下降）
淋巴管堵塞（吸收下降）
改性漏出液/高蛋白性漏出液改性漏出液这个概念仅存在于兽医领域，过去很长一段时间被作为漏出液与渗出液的中间状态来对待，但最近的研究显示，多数改性漏出液有着自己的病理机制，即不等同于漏出液，也不是渗出液的温和表现。现在有学者提出重新命名体液分类，取消改性漏出液这个名字，改为高蛋白性漏出液（相应的原先的漏出液应叫做低蛋白性漏出液），仅指低细胞（少于cc/ul）、高蛋白质含量（大于20g/L）的体液。其外观常呈现*色或琥珀色，可能出现少许浑浊。高蛋白漏出液的病理机制源于肺或肝血窦和/或淋巴导管的流体静水压过高（笔者注：肝血窦是相邻肝板之间的腔隙，是一种特殊的毛细血管，由含孔隙的内皮细胞构成，故通透性较大，有利于肝细胞与血液交换大分子营养物质，但如果遇到血窦后方静脉阻塞导致血窦静压过高，蛋白质分子也会从这些空隙中溢出，形成高蛋白漏出液；同理还有肠道吸收性血管，也含有较多的孔隙）。常见病因有：心血管疾病（如右心衰）
肿瘤性挤压，导致淋巴回流不畅与高压
肝病造成的淤堵高压
FIP（基于其多样化的致病机理，可能会造成高蛋白漏出液，也可能会造成渗出液，后文会详细讨论。）
犬高蛋白性漏出液（浓缩后抹片）。绿色箭头：巨噬细胞；紫色箭头：中性粒细胞；红色箭头：间皮细胞渗出液表现为高细胞（多于cc/ul）、高蛋白质含量（大于20g/L）的体液，浑浊且色彩多变。细胞学检查常见大量中性粒细胞（急性期比例甚至可高达%），尤其是化脓性感染时，还会伴随退行性变化（细胞核肿胀苍白分叶消失）与吞噬相；慢性期巨噬细胞数量会上升。渗出液无一例外地来源于血管主动提升通透性、主动释放（吸引）大量免疫细胞（及蛋白质）进入体腔。其原因往往是炎症或血管损伤诱发，但炎症不代表一定有感染，鉴定是否存在细菌感染，需要进行微生物培养（有氧+无氧），并配合细胞学中寻找被吞噬的细菌（见下图，但并不总是能找到）。如果证明存在微生物感染，药敏试验对治疗意义重大！如果微生物培养和细胞学都无法证明感染的存在，我们称此为无菌性渗出液，常见原因包括胰腺炎、肝炎、脂肪炎、肺炎、肿瘤（坏死与炎症）或胆汁、尿液的刺激（穿孔）。感染性渗出液，又称化脓性渗出液，常见于细菌感染（多为厌氧菌或兼性厌氧菌，例如梭菌），也见于病*（FIP等）、真菌、寄生虫（弓形虫等）感染。感染可能起源于菌血症、胃肠道穿孔或穿孔性外伤。腹腔异物也会造成渗出液。特殊类型的积液猫传染性腹膜炎（FIP）积液湿性猫传腹的病理机制是病*抗原诱导机体免疫反应形成大量抗体，抗体与抗原结合形成大量免疫复合体堆积在血管壁上引起血管炎，导致血管通透性升高，同时中性粒细胞在趋化因子的介导下，主动移行到病变部位，从而形成大量胸水或腹水。积液呈*色，可能因为含纤维蛋白而导致浑浊。最显著的特征是其蛋白质含量一般高于40g/L，且白球比小于0.8。细胞含量常在到cc/ul不等。极高的蛋白（免疫复合体）可在细胞学下观察到，表现为凝聚状粉红色颗粒均匀分布在背景中（见下图），并伴随大量无退行性变化的中性粒细胞（未吞噬细菌）与激活的巨噬细胞。FIP猫腹水染色。红色箭头：分叶中性粒细胞（无退行性变化）；黑色箭头：巨噬细胞。笔者补充：然而，无论是白球比、李凡他试验还是细胞学发现，都不FIP特有的表现，其他原因也可能导致相似结果（李凡他的特异性仅有60%！），因此这些检查只能用于筛查，确诊FIP需要更多的实验室检测，并结合临床表现与病史来综合判断。PCR（检测腹水冠状病*核酸）和血清检测（血清蛋白电泳+冠状病*抗体滴度）可以进一步支持FIP的诊断，但它们仍然有一定比例的假阴性与假阳性，阳性结果不代表一定就是FIP（例如：少量肠道冠状病*的残留核酸也可能导致PCR检测结果呈阳性），阴性结果相对来说反而更能排除FIP。最准确的诊断方式为免疫组化，这是猫传腹的诊断金标准，也是干性猫传腹唯一可靠的检测，具体方法为开腹探查并采集位于肠壁、肝脏、肾脏或其他腹腔器官上的肉芽肿，或采集异常肿大的肠系膜淋巴结组织，进行组织学检查与免疫组织化学染色，如果发现肉芽肿组织中的巨噬细胞内含有大量冠状病*抗原（下图棕色区域），即可确诊猫传腹。乳糜积液淋巴导管堵塞或破裂导致乳糜进入体腔形成积液，由于含大量甘油三酯乳糜微粒而呈现乳白色黏稠外观。鉴定方法为比较积液中的甘油三酯与血清中的甘油三酯含量，前者大于后者即可确认，乳糜积液与血清甘油三酯比通常会高达3:1。细胞学表现为大量小淋巴细胞，伴随少量富含脂质空泡（透明泡沫状）的巨噬细胞（见下图）。出血性积液HCT/PCV3%或25%外周HCT时，且具有血清成分特征时（例如含血清蛋白质），为出血性积液。细胞学上可以通过观察退行性变化的红细胞与红细胞被吞噬相（见下图）来区分是出血性还是医源性（穿刺造成的血液污染）。医源性的血液由于非常新鲜，一般形态完整，此外还含有正常比例的血小板，而出血性积液里的血小板在几个小时后就会消耗降解，因此不太可能出现。含铁血*素（普鲁士蓝染色）与橙色血质（下图*色菱形晶体）是陈旧性出血性积液最好的证明。出血一般是肿瘤造成的，但在大型犬上也有自发性内脏出血。腹腔积尿膀胱破裂导致尿液流入腹腔，形成低蛋白性漏出液。然而由于尿液具有高度组织刺激性，因此很快会吸引炎性细胞并转变为渗出液。尽管无菌，由于尿液的刺激性本身也会造成中性粒细胞的迅速退化，这使得细胞学诊断有时会陷入困境。最准确的检测是比较积液与血清中的肌酐含量，两者比例大于2:1时即可确认。笔者补充：作为特殊积液，腹腔积尿是非常特别的低蛋白性漏出液，但这个分类仅基于蛋白质与细胞含量的定义来判断，由于尿液本身具有高渗透性，因此与普通的低蛋白性漏出液有本质上的不同，我们可以通过非染色的方法来迅速证明，例如如果在腹水中观察到尿液特有的结晶（如下图），那么诊断会变得容易得多。而一般漏出液的比重与体液一致，为等渗液体，但相对新鲜的腹腔积尿仍保持着高渗透性，尽管它会随着时间与腹腔炎症反应被组织液逐步稀释，但仍然很高，具有提示性。当然，由于腹腔炎症反应，积液中含有红细胞与白细胞，不能据此判断尿液本身的状态。胆汁积液胆囊或胆管破裂导致，原因包括胃扩张、胃扭转、胆结石、膈疝或医源性，外观呈棕色或*色或绿色，并富含大量中性粒细胞与反应性间皮细胞（见下图）。诊断需比较积液与血清的胆红素含量。嗜酸性积液顾名思义，当积液中含大量嗜酸性粒细胞（比例超过10%）时，该积液被称为嗜酸性积液（见右图），原因往往是寄生虫感染、间质性肺炎或弥散性嗜酸性粒细胞性肉芽肿。肿瘤性积液胸腔与腹腔的肿瘤常会引起各种类型的积液，但并不总会释放肿瘤细胞到积液中，因此细胞学诊断很容易漏诊。最常引起积液的肿瘤有淋巴瘤、转移性鳞状上皮癌与间皮瘤。此外还有内脏型肥大细胞瘤、肉瘤与胸腺瘤也会引起积液。胸腔积液中的大细胞淋巴瘤胸水里的转移性疑似卵巢颗粒细胞瘤细胞猫腹水中的大量非典型间皮细胞，提示间皮瘤笔者评语：根据积液的蛋白质含量与细胞数量、特征进行诊断性分类，对寻找病因与决定下一步诊断方法有着决定性意义，因此是体液分析学中最重要的一步。按照最新（病理机制理论）的分类方法，我们根据细胞的含量将体液分为渗出液与漏出液，记住渗出液永远是炎性、主动性的，而漏出液往往是被动性的；再根据蛋白质含量把漏出液分为低蛋白漏出液与高蛋白漏出液（曾经的改性漏出液），根据是否有感染特征（退化、吞噬相、微生物培养）将渗透液分为无菌性渗透液与化脓性渗透液。这样，我们的鉴别诊断范围就大大缩小了。接下来就是更严谨的细胞学诊断，尽管这一步我们可以交给第三方实验室或细胞学专家进行，但不代表之前做的体液基础检查与推理意义不大。很多情况下体液细胞具有迷惑性，因此我们需要将病史、临床与之前的体液检查结果（尤其是蛋白质含量和细胞数量，以及外观）告诉专家；对临床表现或细胞学检查怀疑为前文介绍过的特殊类型的体液，例如乳糜液、积尿、肿瘤积液、传腹积液等，我们应继续进行相应的诊断检查（例如PCR，或对比体液与血清的生化特征），来进一步确认。值得注意的是，很多漏出液随着时间的推移会对机体产生刺激，从而产生继发性炎症（例如慢性乳糜胸水中会出现原先并没有的中性粒细胞）或间皮激活现象（例如高蛋白性漏出液常会刺激胸膜或腹膜导致间皮反应性脱落）；在炎症状态下间皮细胞被激活后会表现出更多非典型外观，使得区分反应性与肿瘤性相当困难；渗出液也会随着时间推移改变炎性细胞的比例（例如巨噬细胞比例上升）……因此可能产生许多混淆。同时细胞学诊断的敏感性不是很高，很多致病因素并不能在细胞学涂片中发现（例如肿瘤细胞、病原体），所以我们不能盲目地仅根据细胞学来做诊断，仍然需要结合临床，寻求更多诊断证据。思考问题此病例为一犬腹腔有巨大肿物和浑的腹水，下图为腹水的细胞学，左上角为细胞与蛋白质含量。你是否能判断？a)这个积液属于是哪种诊断性分类？b)引发腹水的病因是什么，是否能从图中得知？课程相关信息：本课程系列由兽医病理学专家Dr.FrancescoCian（意大利）以线上课程的方式在VETcpd平台上主讲，并由科宝智慧医疗动物事业部整理为中文学习笔记，供广大临床兽医师参考。Dr.Cian是英国BattLab动物第三方临床检测实验室（隶属于德国纳博科临实验室）的主管与细胞学专家，并曾在年来华进行细胞学培训巡讲，著作有《兽医细胞学》并被翻译为各种语言版本。本笔记仅记录课程精华内容与笔者个人体会，完整内容请见完整课程（vetcpd.co.uk/product/fluid-cytology-for-general-practice-od）。笔记整理者：梁佳莹DVM
德国莱比锡大学动物医学学院毕业，德国执照兽医师，寄生虫学与神经科学在职博士；
曾就职于德国纳博科临实验室担任中国市场与技术总监，擅长临床检测；目前就职于德国科宝国际有限公司总经理，科宝全球动物事业部负责人。
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