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手把手教你get阅读胸片技巧（二）
大叶性实变
最常见的实变是肺叶或肺段实变。最常见的诊断是大叶性肺炎。表1列出了鉴别诊断。
表1
图1为典型的大叶性实变。
图1
图中可见：左肺影密度增加且边界欠清；心脏轮廓仍然可见，意味着致密影在下叶；空气支气管征
大叶性实变是一种始于肺外周疾病造成的，通过肺泡间孔，从一个肺泡蔓延至另一个肺泡。
一些疾病边界的肺泡受累，而一些肺泡不受累，因此造成边界不清。随着疾病蔓延至肺裂，这将导致一个尖锐的边界，因为实变不会跨越肺裂。
由于支气管周围肺泡变得更加致密，支气管会更加明显，导致空气支气管征（图1箭头）。
实变应没有或只有极小的容量损失，可以区分实变和肺不张。
大叶实变膨胀并不常见，见于肺炎克雷伯菌肺炎，有时见于肺炎链球菌肺炎，肺结核和伴阻塞性肺炎的肺癌。
大叶性肺炎胸片中，右肺上叶，密度增加区域边界欠清，无容量缺失。
右肺门在正常位置，可见空气支气管征（图2箭头）。
在合适的临床分类汇总，这最有可能是一例大叶性或肺段性肺炎。
然而，若患者体重降低或有长期持续症状，我们应将其列入慢性实变引起的症状。
这是一例由肺炎链球菌引起的急性大叶性肺炎。
图2
仅基于胸片，通常不太可能判断引起实变的原因。需考虑其他原因，如急性或慢性疾病，临床数据和其他非肺部疾病。
下图3有一些是肺实变胸片，注意观察这些胸片间的相似性。
图3
上图中：
1、大叶性肺炎——患者具有咳嗽和发热。
2、肺出血——患者咯血。
3、机化性肺炎——多灶性慢性实变。
4、梗死——患者肺外周实变，伴急性呼吸短促，低氧和高D二聚体。
5、心源性肺水肿——慢性心衰竭患者肺泡充满了渗出液。
6、结节——第一眼像实变，但实际上，这是结节间质性肺疾病，由于分布广泛，所以看起来像实变。
出血图4中右肺上叶有孤立性肺结节，行活检。大叶性实变是出血造成的并发症。
图4
以下疾病可见出血：
*肺挫伤
*肺梗死
*出血失调：白血病、抗凝治疗、弥漫性血管内凝血。
*血管炎：SLE，Goodpasture，Wegener综合征
肺梗死急性肺血栓栓塞的影像学特征是不敏感和非特异性。
肺栓塞诊断前瞻性研究(PIOPED)中，最常见的影像学表现是肺不张和斑片状阴影。
胸片中肺栓塞常见。CECT中可见肺栓塞。
栓塞区域可见外周实变，是梗死区出血引起的。
图5肺栓塞引起的肺梗死
肺隔离肺隔离引起的大叶性实变不常见。这是一种先天性发育不良。
无功能肺部分无法与支气管树联系，无法接收的来自于循环系统的动脉血。
细菌通过肺泡间孔移动时，患者出现复发感染。
需注意供血动脉，从主动脉上分支（图6蓝箭头）。
图6肺隔离
弥漫性实变弥漫性实变最常见的原因是心脏衰竭导致的肺水肿。
这也被称为心源性水肿，以区别于各种非心源性水肿病因。
心脏增加的体积通常区分心源性和非心源性。
寻找心脏衰竭的气体征兆，如肺血流量的重新分配、KerleyB线和胸腔积液。
然而一些有急性心肌梗死患者，心脏大小可能仍然正常，而其他患者，由于慢性心脏病导致心脏增大的，可能因肺重复感染、ARDS、溺水等导致非心源性肺水肿。
充血性心力衰竭图7中可见：双侧肺门实变伴空气支气管征和边界欠清；细微的间质性肺纹理；心脏体积增大；可能是大血管蒂。
所有的影像学结果表明，这是心脏衰竭导致的肺水肿。
最好可以看一下旧片以查看是否有任何改变。
图7心脏衰竭伴肺门周围弥漫性肺水肿
支气管肺炎中的弥散性实变这是弥散性实变的另一种原因。患者咳嗽和发热。考虑为弥散性支气管肺炎。
与始于肺泡的大叶性肺炎不同，支气管肺炎始于气道。这导致多灶性边界欠清的致密影。它可进展为弥漫性实变。
此疾病不回跨越肺裂，但通常始于多个肺段。多种病原体均会引起支气管肺炎。图8被证实为*团菌肺炎。
图8
支气管肺泡癌中的弥漫性实变胸片9中示左肺“雾状”实变，伴支气管征气象。
患者有慢性疾病伴进展性实变。疾病始于左肺的持续性实变，最终蔓延至右肺。
图9
最终诊断：支气管肺泡癌
图10为疑难病例。仅基于胸片不能确定为何种类型。致密影是团块还是实变？
图10
继续行CT。
图11
CT无助于鉴别诊断。
CT中可见高密度区，可能为团块。从另一方面来说，高密度区可能是坏死导致的实变。
最终基于活检诊断为非霍奇金病。
蝴蝶状阴影实变分布于双肺门也被称为蝴蝶状阴影。
这是肺水肿的最典型表现，包括心源性和非心源性肺水肿。有时可见于肺炎。
反蝴蝶状阴影肺外周或胸膜下实变被称为反蝴蝶状阴影。常见于慢性肺部疾病。
多灶性多灶性实变多灶性边界不清的阴影或致密影。
大多多灶性实变是支气管肺炎导致气腔实变引起的。
如上所述，支气管肺炎始于支气管然后蔓延到肺实质，这可能会导致肺段，弥漫性或多灶性模糊的致密影。
然而在某些情况下，多个模糊的致密影的基本病理是肺间质性疾病，如肺泡内形成的结节，肉芽肿是非常小的，并填充肺泡。
图12所示胸片，有何发现，鉴别诊断是哪些？
图12
可注意到，双肺有多个致密影。
右肺下叶较大的一个模糊影，可能是空气支气管征。
我们考虑的可能是如何处理这些多灶性实变，但还有一点需要考虑的是多个模糊团块的可能性。
分布于肺外周。
图13
患者有无痰咳嗽数月，对抗生素治疗无反应。所以我们需考虑慢性实变的鉴别诊断。
实验室检测正常，几乎可以排除支气管肺泡癌和淋巴瘤。
无嗜酸粒细胞增多，排除嗜酸粒细胞肺炎。活检确诊为机化性肺炎，即BOOP。
韦格纳肉芽肿韦格纳氏病是一种胶原血管性疾病，累及肺、肾、鼻。
在肺血管炎引起梗死，首先表现为模糊的实变区。在疾病后期这些梗死更加明显，可可多发结节或肿块，有时空洞化。
图14中为非特异性胸片。右肺有模糊的致密影，这是Wegener肉芽肿的一个特点。
图14
医脉通编译自：Howtoidentifyanddifferentiatelungdiseasesfromchestx-ray.
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