临床类实践技能病例分析之脓胸
女，45岁。发热、咳嗽、咳*痰、胸闷、胸痛2周。
2周前患者淋雨后突发寒战高热，最高体温39.2℃。1天后咳嗽，咳痰，初为白色黏液痰，后转为脓性*痰。伴胸闷、胸痛。在门诊查外周血“白细胞增高”，给予“头孢噻肟钠”静脉滴注三天后体温降低，咳嗽减轻，但仍感胸闷。前天开始再次高热，咳嗽无痰，感胸闷。发病以来，精神差，睡眠不佳，食欲减退，大便正常，尿量减少。既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病病史及呼吸系统疾病史，无出凝血障碍，无烟酒嗜好。无遗传病家族史。
查体：T39.5℃，P次/分，R25次/分，BP/80mmHg。神志清楚，精神差，气管明显左移，右肺语颤减弱，叩诊呈实音，呼吸音消失。心界不大，心率次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区无杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：HBg/L，RBC4.6×/L，WBC18.6×/L，N0.89，PLT×/L。肝肾功能正常。
胸部B超：右侧胸腔大量液性暗区。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准（总分22分）
1．初步诊断（5分）
右侧脓胸（（只答“脓胸”得4分，答“右侧肺炎”得2分）。
5分
2．诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）（4分）
①2周前淋雨后寒战高热，咳嗽咳痰，抗生素治疗有效。
1分
②前天再次高热，咳嗽。
0.5分
③查体：T39.5℃，右肺语颤减弱，叩诊呈实音，呼吸音消失。
0.5分
④外周血WBC增高及中性粒细胞比例增高；
0.5分
⑤胸部B超示右侧胸腔液性暗区。
1.5分
3．鉴别诊断（4分）
①肺脓肿；
2分
②细菌性肺炎。
2分
4．进一步检查（4分）
①超声定位及诊断性穿刺；
1分
②若抽出脓液，应行细菌培养+药敏试验。
1分
③血培养，肝肾功能，电解质；
0.5分
④血CRP测定。
0.5分
⑤必要时胸部CT检查。
1分
5．治疗原则（5分）
①应用广谱抗生素，必要时根据药敏试验结果更换抗生素。
2分
②行右侧胸腔穿刺引流或胸腔闭式引流术。
2分
③对症治疗：降温，吸氧，镇咳，祛痰。
1分
相关知识点链接：脓胸
诊断公式
脓胸=肺炎或血胸病史+寒战高热+患侧肺部叩诊浊音+呼吸音减弱或消失+外周血WBC增高。
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